颅脑肿瘤的MR诊断建立在两个基础之上：一是对正常颅脑解剖与信号的通透掌握，二是对各类肿瘤好发部位、信号特征与强化方式的规律性认识。本文按「看什么、怎么判、怎么鉴别」的顺序，梳理常见颅脑肿瘤的MRI诊断要点，供影像科医师与规培生读片时参照。
一、检查方法与正常颅脑MR解剖
颅脑MR检查前需去除一切金属异物，患者取仰卧位，常规行横断面、矢状面与冠状面扫描，序列包括T1WI、T2WI、MRA及增强扫描，必要时加做水抑制序列以突出病灶与脑脊液的对比。
读片时应逐层识别标志性结构：大脑纵裂、额叶、顶叶、枕叶、颞叶；侧脑室前角与后角、第三脑室、第四脑室、中脑导水管；胼胝体膝部、体部与压部；尾状核头、豆状核、丘脑、内囊前肢/膝部/后肢；外囊、外侧裂池、四叠体池；垂体柄、腺垂体与神经垂体、视交叉、斜坡、桥脑、延髓、小脑及小脑幕。颅骨则区分外板、板障与内板。
血管方面需熟悉胼周动脉、大脑前动脉、颈内动脉分叉处、前交通动脉、颈内动脉虹吸部与基底动脉的走行，为判断肿瘤血供与毗邻关系打基础。
二、星形胶质细胞瘤：分级决定表现
星形胶质细胞瘤是颅内最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤17%。成人75%位于幕上，以额叶和颞叶为主；儿童71%位于幕下，多数在小脑半球内（约80%）。病理分级依据肿瘤内异形细胞比例：Ⅰ级＜25%，为良性；Ⅱ级25%~50%，属良恶性过渡；Ⅲ级50%~75%，为恶性；Ⅳ级＞75%，为恶性。
Ⅰ级：信号多均匀，T1WI低信号、T2WI高信号；边界相对清楚或部分清楚；瘤周水肿轻微或无；增强扫描无强化或仅轻微强化。
Ⅲ~Ⅳ级：信号混杂不均匀，占位征象明显；体积较大、形态不规则、边界不清；瘤周中度至重度水肿；T1WI上病变区（肿瘤及水肿）呈明显不均匀低信号，T2WI明显高信号；增强后明显不均匀强化，边界清楚，强化形式为不规则环形或片状。
鉴别上需考虑：少突胶质细胞瘤（位于脑深部、多见钙化）、单发转移瘤（有原发病史、年龄较大）、急性期脑梗塞（发病突然、老年患者）、脑炎及脑脓肿（有感染中毒症状、环较规则）、髓母细胞瘤（位于小脑上下蚓部）、血管母细胞瘤（以囊性为主、有强化壁结节）。
三、脑干胶质瘤与髓母细胞瘤
脑干胶质瘤多为实性，边界多数较清楚，瘤周水肿较轻或不明显。脑干增粗变形，中脑桥脑角及桥延沟消失，压迫中脑导水管及第四脑室，引起梗阻性脑积水。病灶T1WI呈低信号或低等混杂信号，T2WI呈明显高信号；Gd-DTPA增强扫描多数明显强化，少数可不强化。
髓母细胞瘤为恶性程度极高的肿瘤，占颅内肿瘤1.84%~6.54%，来源于胚胎残留组织（后髓帆室管膜下原始细胞），主要发生于小儿，其次为青年人，男性多于女性（2~3:1）。肿瘤主要位于小脑蚓部，增大可突入第四脑室，呈浸润生长、边界不清，但有时因假包膜而边界清楚。临床常见躯体平衡障碍、共济失调及高颅压症状。
MRI上肿瘤位于后颅窝中线附近，引起第四脑室变形或消失；T1WI低信号，T2WI等或高信号；内部坏死、囊变、出血、钙化时信号不均匀；增强扫描呈均匀性强化；瘤周可见水肿（T1WI低信号、T2WI高信号）；常伴幕上梗阻性脑积水；可发生蛛网膜下腔种植转移，表现为脑膜表面或椎管内蛛网膜下腔结节状或条状强化。诊断要点为儿童或青少年发病、位于后颅窝小脑蚓部中线附近、类圆形边界清楚、T1WI低信号而T2WI高或等信号。鉴别需考虑星形细胞瘤、室管膜瘤与血管母细胞瘤。
四、脑膜瘤：抓住脑外征象
脑膜瘤为颅内常见肿瘤之一，仅次于星形细胞瘤居第二位，多见于中年人，起源于硬膜内的蛛网膜绒毛细胞，绝大多数为良性，起病缓慢、病程可达数年。初期症状体征不明显，以后逐渐出现颅内压增高征及局部定位症状，如癫痫、视力障碍、听力障碍等。大体病理常为单发，包膜完整、血供丰富、内部结构致密，可有钙化，极少囊变坏死及出血。好发部位幕上为大脑突面、大脑镰旁、额底部、蝶骨、鞍结节；幕下为小脑桥脑角、横窦和窦汇。
MRI特点：肿瘤位于脑外，以宽基底与颅骨或硬脑膜相连；T1WI呈均匀等信号或略低信号，T2WI呈高信号、等信号或低信号；多数呈圆形或卵圆形、边界清楚，极少数形态不规则、边界不清；瘤周可见水肿及扩大的蛛网膜下腔（T1WI低信号、T2WI明显高信号）；Gd-DTPA增强呈明显均匀一致性强化。
识别脑外肿瘤征象是定性关键：白质塌陷征、广基征、硬膜尾征、颅骨增生变厚或变薄、局部脑池脑沟变化。特殊表现形式包括囊性脑膜瘤、完全钙化或骨化性脑膜瘤、多发性脑膜瘤（脑膜瘤病）及恶性脑膜瘤。
诊断要点为中年发病、病程缓慢、规则圆形或卵圆形并以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连、T1WI等或略低信号而T2WI高或等信号、增强明显均匀一致强化、具备脑外肿瘤表现。鉴别按部位区分：大脑突面和镰旁需与单发脑转移瘤、恶性淋巴瘤、间变性星形细胞瘤鉴别；鞍区需与垂体腺瘤、实性颅咽管瘤、脊索瘤、动脉瘤鉴别；中后颅窝区需与三叉神经节瘤或鞘膜瘤、听神经瘤、转移瘤鉴别。
五、听神经鞘瘤：以内听道口为中心
听神经鞘瘤为后颅窝最常见的良性肿瘤，起源于听神经鞘膜，好发于中年人。早期表现为听力障碍，后期出现面神经和三叉神经受损及小脑症状、高颅压症状。病理上多数起源于内听道外（约3/4），少数起源于内听道内，常引起内听道扩大及骨质改变；肿瘤以内听道口为中心呈圆形或椭圆形生长，血运丰富，少数可囊变为囊性听神经瘤。
MRI上肿瘤位于后颅窝小脑桥脑角区，以内听道口为中心，呈圆形或椭圆形；T1WI呈略低信号或等信号，T2WI呈明显高信号；信号可均匀一致完全实质性，也可有囊变（T1WI明显低信号、T2WI高信号）。增强形式包括明显均匀一致性强化、不均匀强化（内部液化坏死）及单环或多环强化（囊性变）。占位征象表现为桥脑及第四脑室受压变形、移位甚至闭塞，并可见内听道口扩大及骨质破坏和脑外肿瘤征象。
诊断要点：后颅窝以内听道口为中心生长的肿瘤伴内听道口扩大；T1WI略低或等信号、T2WI明显高信号；增强明显强化或环形强化。鉴别：脑膜瘤位置偏前、可跨颅窝且无内听道口改变；表皮样囊肿无内听道口改变、壁薄；三叉神经鞘瘤位于岩骨尖区。
六、垂体腺瘤：微腺瘤与大腺瘤
垂体检查强调冠状位薄层放大扫描（层厚1~2mm）及同层动态增强扫描。正常垂体呈「工」字形，垂体柄居中无偏移，两侧海绵窦及颈内动脉对称；上缘平直，生育期女性中央可稍隆起；下缘平坦，无倾斜及局限性凹陷；高度女性＜9mm、男性＜7mm；T1WI前方大部分为等信号（腺垂体），后方小部分为高信号（神经垂体）。血供上正常垂体组织丰富、早期强化明显、延迟后减低；肿瘤组织血流缓慢、早期强化不明显、延迟后明显强化。
垂体腺瘤按组织细胞分为嗜酸性、嗜碱性、嗜酸-嗜碱性、嫌色性；按功能分为生长激素瘤、催乳素瘤、促皮质激素瘤、无功能腺瘤；按大小分为大腺瘤与微腺瘤。功能性腺瘤表现内分泌亢进（PRL瘤致闭经、溢乳；GH瘤致巨人征或肢端肥大），无功能性腺瘤以肿瘤压迫症状为主，如视力障碍、头痛、性功能减退。
微腺瘤：形态异常包括垂体柄偏移、上缘局限性向上隆起、鞍底倾斜或局限性凹陷；信号异常为T1WI局部等或低信号、T2WI局部略高信号；增强早期瘤结无强化，延迟后逐渐强化呈高信号。
大腺瘤：鞍区圆形或分叶状肿块，横断扫描见鞍上池部分或全部闭塞；T1WI等或略低信号，T2WI略高或等信号；内部信号可均匀，囊变坏死出血时信号不均；增强明显均匀强化；冠状扫描可见「束腰征」（肿瘤向上穿过鞍隔受束缚呈花生米状）；蝶鞍扩大、鞍背及鞍底骨质破坏吸收；可致梗阻性脑积水。
鉴别：鞍区脑膜瘤位于鞍结节、无蝶鞍扩大；动脉瘤信号不均匀、有流空效应；颅咽管瘤以囊性为主，注意垂体柄和鞍背变化。
七、颅脑转移瘤：水肿与强化方式
颅脑转移瘤多发生于中老年人（40~60岁），幕上幕下均可发生。血行转移者多分布于大脑半球皮层下区，亦可由周围肿瘤直接浸润入颅内。肿瘤组织结构与原发瘤有关，多呈结节状、大小不等、边界清楚，较大时中央可液化坏死及出血，瘤周水肿非常明显。部分可沿软脑膜广泛浸润，使脑膜增厚或呈结节状，称为脑膜癌瘤或癌性脑膜炎。临床主要为颅内压增高症状，如头痛、恶心呕吐、共济失调、视乳头水肿，也可出现精神障碍和神经定位体征。
MRI上表现为脑实质内结节状肿块，大小不等，单发或多发；多发时肿瘤相对较小，单发时通常较大；瘤结T1WI低信号、T2WI高信号；多数瘤周可见大片水肿，T1WI低信号、T2WI高信号，呈指状分布；合并出血时T1WI与T2WI均为高信号。增强后明显强化，可呈结节状均匀一致强化（小瘤结）、片状不均匀强化（内有坏死出血）或环形强化（多为小环）。占位征象明显，脑室变形、中线结构移位、脑池脑沟变小或消失；颅骨破坏多为溶骨性。
鉴别：单发转移瘤需与各部位原发性肿瘤、急性期脑梗塞、恶性脑膜瘤鉴别；多发转移瘤需与脑脓肿（环较规则、有感染症状）、多发性脑梗塞、多发性脑膜瘤（脑膜瘤病）、多发性硬化鉴别。
八、星形胶质细胞瘤良恶性MR表现对照
| 项目 | Ⅰ级（良性） | Ⅲ~Ⅳ级（恶性） |
|---|---|---|
| 信号均匀度 | 多均匀，极少混合信号 | 混杂不均匀 |
| T1WI/T2WI | 低信号/高信号 | 明显不均匀低信号/明显高信号 |
| 边界 | 相对清楚或部分清楚 | 不清楚，形态不规则 |
| 瘤周水肿 | 轻微或无 | 中度至重度 |
| 占位征象 | 不明显 | 明显 |
| 增强强化 | 无强化或轻微强化 | 明显不均匀强化，不规则环形或片状 |
