脊柱与脊髓MR可直接显示脊髓、圆锥、终丝、马尾及蛛网膜下腔、硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪与静脉丛等结构，是椎管内病变定位与定性的核心手段。判读的关键在于先确认解剖层次与信号基线，再按「髓内—髓外硬膜下—硬膜外」定位，最后结合强化方式与继发改变缩小鉴别范围。
一、正常解剖与信号基线
椎体由外层骨皮质与中央髓质构成，髓质含骨小梁与骨髓。红骨髓富含细胞、有造血功能，黄骨髓以脂肪为主。2岁以下以红骨髓为主且可明显强化；2~7岁仍可强化但逐渐减弱；7岁至青春期红骨髓向黄骨髓转变，T1WI开始出现高信号且常不均匀；成人以黄骨髓为主，无强化。
椎体上下缘为终板，表面覆以软骨，椎间盘附着于软骨。椎间盘中央为凝胶状髓核，周围为纤维环。小儿椎间盘T2WI呈高信号，中心可见残余脊索所致低信号；10~20岁中央可出现致密纤维组织所致低信号带；成人T2WI髓核呈高信号、纤维环呈低信号。
正常强化结构包括硬膜外静脉与静脉丛、背侧神经节、脊膜（轻度），以及儿童期的骨髓和椎间盘纤维软骨；脊髓、神经根以及少年和成人的骨髓与椎间盘正常不强化。判读时先以这些基线排除「假强化」。
二、先天畸形：从终丝脂肪到脊髓纵裂
终丝脂肪、脊髓髓内及髓外脂肪瘤、皮样囊肿均可在T1WI上表现为高信号，脂肪抑制序列信号下降是与出血、蛋白性囊液鉴别的要点。
闭合不全按膨出内容物分型：单纯脊膜膨出为脊膜与脑脊液；脊髓脊膜膨出为脊膜、脑脊液与神经组织；脂肪脊髓脊膜膨出还包括脂肪。单纯脊膜膨出时脊髓位置形态可正常；腰骶部脊柱裂伴脊髓脊膜膨出时常合并脊髓低位栓系。
脊髓纵裂为脊索异常所致的先天性发育异常，以脊髓部分或完全矢状纵裂为特征，属隐性神经管闭合不全，多位于胸9至骶1水平（腰部约62%、胸腰部约18%、胸部约20%）。40%~50%有纤维性、软骨性或骨性分隔；50%~60%两个半脊髓共处一个蛛网膜与硬膜囊内、无骨性分隔，仅有少量纤维脂肪组织。若两半脊髓分处独立硬膜囊、中间为骨性隔刺，背侧皮下可见通向皮肤的通道并伴毛发，即皮毛窦。
肠源性（神经肠源）囊肿为少见先天发育异常，可能与脊索与前肠分离异常有关，80%以上位于脊柱、10%~15%位于颅内，小儿多见、男性略多，40%以上伴脊柱发育异常。
三、椎间盘退变与终板变性
青年髓核含水量约80%~90%、纤维环约80%，随年龄增长含水量下降。退变除含水量减少外，还伴椎间隙狭窄；邻近终板可出现骨髓血管化、黄骨髓成分增多或骨化。MRI表现为椎间盘高度降低、T2WI信号减低。
按突出程度分为膨出、突出、脱出与游离：脱出的髓核若与椎间盘分离即形成髓核游离。颈椎间盘突出常位于颈4/5或5/6，腰椎常位于腰4/5或腰5/骶1。术后复发与游离髓核需结合既往手术史与增强边缘判断。
终板变性分三型：I型T1WI低、T2WI高，提示邻近骨髓血管化；II型T1WI高、T2WI中等，提示黄骨髓成分增多；III型T1WI与T2WI均低，为骨质硬化所致。分型有助于解释信号并避免误判为感染或转移。
四、椎管囊肿、压缩骨折与血管畸形
骶管囊肿多位于骶管内，呈脑脊液样信号、边界清楚，需与神经源性肿瘤囊变鉴别。压缩骨折在T1WI呈低信号、T2WI信号不一，结合椎体形态与终板走行判断急慢性。
脊髓血管畸形约占椎管内占位的3%~11%，以动静脉畸形最常见，胸腰段占50%以上、颈段约40%。分四型：I型硬膜动静脉瘘最常见，多见于40~80岁，多为单一跨硬膜动脉供血、引流至硬膜下动脉化静脉并延伸多个节段；II型球形畸形为髓内血管畸形，年轻人多见，颈髓背侧好发；III型青春型为累及脊髓并延伸至髓外甚至椎管外的大而复杂畸形，由多节段动脉供血；IV型为髓外硬膜下动静脉瘘，多位于脊髓前部、由脊髓前动脉供血，30~60岁好发，多见于圆锥部。
椎管内局限性、纤曲的流空血管信号是特征性表现，可伴脊髓萎缩、出血与软化（T2WI点状或条状高信号，与脊髓长轴一致）。脑脊液流动伪影在胸段易似血管流空，需注意鉴别，必要时结合DSA。
五、感染与炎性病变
脊柱结核多继发于血源性播散，腰椎最多见，其次胸椎、胸腰段、腰骶段与颈椎。MRI表现为椎体骨炎、椎旁脓肿与椎间盘变窄；骨质破坏累及一个或多个椎体前部、终板与附件，中央无结构区T2WI明显增高、边界清楚，代表干酪性脓肿；椎旁脓肿可跨越多个椎间隙，增强周边明显强化、边界清楚。结核性脑脊膜炎可见脊膜强化，治疗后复查可动态观察。
穿刺后细菌感染需结合操作史与软组织肿胀、强化范围判断。脊髓炎表现为髓内长T1长T2信号，边界欠清，需与多发性硬化、肿瘤及放射性脊髓病鉴别。棘球蚴包虫病为少见寄生虫感染，呈囊性多房表现。
六、髓内病变：MS、星形细胞瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤
脊髓多发性硬化多见于女性、30~40岁好发，病变多位于颈髓，呈与脊髓长轴平行的长T1长T2信号，可长达数个节段、边界不清，活动期可见强化，脊髓外形可增粗；发现髓内病变应常规行脑部MR。
星形细胞瘤约占髓内胶质瘤30%，儿童最常见，好发10~25岁，颈胸段多见且常多节段侵犯，上下方常见继发空洞；脊髓增粗、范围广泛散在、边界可不清，T1WI等或稍低、T2WI高信号，囊变区信号更极端，增强实性部分明显强化，有助于区分肿瘤与水肿或空洞。
室管膜瘤约占髓内胶质肿瘤60%，是成人最常见髓内肿瘤，40~50岁高峰、女性稍多；圆锥部粘液乳头状型发病较早、男性多见。肿瘤位于中央管及终丝，膨胀性生长、边界多清、多为良性，最常见于圆锥、马尾及终丝（约60%）。实性部分T1WI等、T2WI高信号，瘤内囊变因蛋白含量高而信号介于实性与脑脊液之间，继发空洞呈脑脊液样信号；增强实性部分明显强化、囊变时可不均匀；血供丰富易出血，出血多位于肿瘤边缘，T2WI可见线状低信号。
血管母细胞瘤仅占髓内肿瘤1%~5%，40岁以前多见，胸颈段常见，75%位于髓内、多在背侧，80%为实性，30%合并小脑延髓血管母细胞瘤及胰肾卵巢良性囊肿或肿瘤（von Hippel-Lindau综合征）。肿瘤小易漏诊，流空效应所致髓内低信号是重要佐证；较大时脊髓增粗、内部不均匀低信号，可伴囊变与脊髓空洞，增强实性部分显著强化，瘤内或邻近可见纤曲异常血管影。
七、髓外硬膜下肿瘤与脊柱肿瘤鉴别
神经源性肿瘤是最常见髓外硬膜下肿瘤，以雪旺细胞瘤与神经纤维瘤最常见，70%~75%位于髓外硬膜下、15%骑跨硬膜内外、15%完全硬膜外，髓内不足1%，颈段及上胸段最多。表现为患侧蛛网膜下腔增宽、脊髓受压移位，呈圆形或卵圆形，可沿椎间孔生长呈哑铃形，易囊变、包膜完整、边界清；75% T1WI等信号、25%稍高，95% T2WI高信号，增强明显，囊变时呈环状强化。
脊膜瘤占椎管内肿瘤第二位，绝大多数位于髓外硬膜下，几乎均良性，女性多见（男女约1:5），壮年及老年多见，胸段约80%。80%~90%在T1WI与T2WI近乎等信号，钙化为特征性表现且年龄越大钙化率越高，故信号可不均匀，瘤体大时可见囊变，增强绝大多数均匀显著强化。
脊柱转移瘤是最常见脊柱恶性肿瘤，中老年多见，胸椎最多、其次腰椎；约50%来自乳腺癌、肺癌与前列腺癌，儿童多来自尤文氏肉瘤、神经母细胞瘤等。常见多发跳跃性骨质破坏，常累及椎弓根与附件，椎旁或硬膜外可形成软组织肿块，但椎间盘正常；T1WI低、T2WI高信号，脂肪抑制使病灶更清楚，增强中等至显著强化。需与老年骨质疏松、多发性骨髓瘤、脊柱结核鉴别。多发性骨髓瘤与淋巴瘤可表现为弥漫或局灶信号异常，结合实验室与全身影像判断。
八、放射性脊髓病
放射性脊髓病是放疗引起的罕见严重并发症，常发生于需对脊髓及邻近组织放疗而无法保护脊髓时。诊断需满足：脊髓在放射野内；神经症状与脊髓病变节段一致；排除其他原发性和转移性脊髓病变。
病理为脊髓实质坏死与明显脱髓改变，小血管壁纤维素样坏死、玻璃样肿胀和纤维性变，病灶呈多灶性、间断性。MRI在潜伏期无阳性表现，出现症状后可见脊髓肿胀、病变区长T1长T2信号、边界欠清，部分病例增强可见不规则强化；异常可持续较长时间，之后表现为脊髓萎缩。
九、常见髓内肿瘤与转移瘤的鉴别要点
| 项目 | 室管膜瘤 | 星形细胞瘤 | 血管母细胞瘤 | 脊柱转移瘤 |
|---|---|---|---|---|
| 好发部位 | 圆锥、马尾及终丝（约60%） | 颈胸段（约75%） | 胸颈段，多在脊髓背侧 | 胸椎最多，其次腰椎 |
| 生长方式 | 中央管起源，膨胀性，边界多清 | 偏心性，边界不清，多节段 | 实性为主，可伴囊变 | 多发跳跃性骨质破坏，累及附件 |
| 信号特点 | T1WI等、T2WI高，囊液信号介于实性与脑脊液之间 | T1WI等或稍低、T2WI高 | 小病灶仅见流空低信号 | T1WI低、T2WI高，压脂更清楚 |
| 强化 | 实性明显强化，囊变不均匀 | 实性明显强化 | 实性显著强化，可见异常血管影 | 中等至显著强化 |
| 特征性表现 | 易出血，T2WI边缘线状低信号 | 上下方常见继发空洞 | 流空血管、脊髓空洞、VHL综合征 | 椎间盘正常，椎旁/硬膜外软组织肿块 |
