肩关节疼痛常被笼统归为“肩周炎”，但统计显示肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高者（40%~60%），其后依次为肩峰撞击征与肩关节不稳。MRI无创、软组织分辨率高、可任意平面成像，能清晰显示肩袖肌腱及其损伤情况，已成为肩袖检查的主要方法。本文面向影像科医师与规培生，按“看什么、怎么判、怎么鉴别”的顺序梳理肩袖损伤的MRI诊断思路。
一、肩袖由什么组成，各肌腱看哪个切面
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成，呈袖套状包裹肱骨头，是维持肩关节稳定的重要解剖结构。各肌腱的起止点与功能不同：冈上肌起自冈上窝，止于肱骨大结节上部，司肩外展；冈下肌起自冈下窝，止于大结节中部，司肩外旋；小圆肌起自肩胛骨外侧缘背面，止于大结节下部；肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节，司肩内收、内旋。
读片时按切面分工观察可提高效率：横断面最适合观察肩胛下肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱；斜冠状面以冈上肌腱显示最佳；斜矢状面可在一幅图像上同时辨认肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱与小圆肌腱的相对位置，有助于整体评估。
二、扫描序列与正常信号
常规扫描包括轴位、斜冠状位与斜矢状位，序列以T1加权和脂肪抑制PD加权为主。正常肩袖在MRI上的信号规律简单而重要：肌肉在所有序列上呈中等信号，肌腱及韧带在所有序列上呈低信号。
需要牢记的是，正常肌腱、肌腱退变、损伤与撕裂在T1WI上均表现为低信号，难以区分；而肌腱内一旦有液体存在，在T2WI或PDWI上即表现为信号增高。因此观察肩袖肌腱应主要在T2WI或脂肪抑制PDWI上进行，T1WI更多用于观察解剖结构与骨髓信号。
三、病因：内在退变与外在撞击、创伤
肩袖损伤的病因主要有退变学说、血运学说、撞击学说与创伤学说四种观点。
- 退变学说：尸体解剖研究显示，肌腱在止点处肌纤维排列紊乱，出现变性、坏死、断裂及骨赘形成；这些改变在40岁以下成人中很少见，随年龄增长而加重，肩袖断裂在40岁以前很少发生，40岁以后发生率随年龄增加。
- 血运学说：冈上肌腱远端1cm内为无血管区，是肩袖撕裂最常发生的部位；该区肌腱关节面血供较滑囊面差，与关节面撕裂多于滑囊面撕裂相一致。冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但其撕裂发生率远低于冈上肌腱，提示血供之外还有其他因素参与。
- 撞击学说：Neer于1972年提出，认为95%的肩袖断裂由肩峰下撞击引起。肩袖肌腱位于喙肩弓与肱骨大结节之间，肩关节运动时易受挤压、碰撞；肩袖肌腱肥大、肩峰下及肩锁关节退变、骨赘形成是常见诱因，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱退化与断裂。但相当一部分撕裂与撞击无关，而是单纯损伤或肌腱退化所致。
- 创伤学说：劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故均为常见原因。40岁以上发生盂肱关节前脱位者，复位后患肩仍不能外展时肩袖损伤发生率可达100%；老年人未引起骨折或脱位的外伤也可导致肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。
综合来看，肩袖损伤的内在因素是肌腱随增龄出现的组织退化及乏血管区的固有弱点，创伤与撞击是外在因素，可加速退化并促成断裂。除少部分有急性外伤史外，大部分撕裂实为磨损与退变的结果。
四、病理过程与Neer分期
肩袖病变包括炎症、伴或不伴钙化的退行性变、不完全撕裂或完全撕裂，基本病理过程为水肿、出血，继而变性，最终肌腱撕裂。Neer将其分为三期：
- Ⅰ期：微创伤伴水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多见于25岁以内。
- Ⅱ期：损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多见于25~40岁。
- Ⅲ期：肌腱脆性增加并发生断裂，多见于40岁以上，进一步分为部分撕裂与完全撕裂。
这一分期与MRI表现对应良好：Ⅰ期肌腱信号增高而形态正常或增粗、连续性存在；Ⅱ期信号增高并可伴较低信号（钙化），形态出现萎缩或增粗，连续性仍存在；Ⅲ期则出现贯穿或不贯穿全层的信号异常与形态中断。
五、临床表现与影像对照
肩袖损伤的主要症状是肩痛，其次为肩关节活动受限、肌肉痉挛与肌肉萎缩，程度随病程长短与发病缓急而异。典型表现为颈肩部夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛，患者无法患侧卧位，被动外旋肩关节也可使疼痛加重。功能障碍以主动肩外展、外旋及上举受限为主，而被动活动范围无明显受限，这一点是与粘连性肩关节炎鉴别的重要临床线索。病史超过3周者肩周肌肉可出现不同程度萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见；病程超过3个月者可出现关节继发性挛缩。急性损伤史、重复性或累积性损伤史对诊断有参考意义。
六、部分撕裂：高信号未贯穿全层
部分撕裂的MRI表现为肌腱内局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；肌腱形态异常（萎缩或增粗），可呈局部中断，但整体连续性仍存在。冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。
按部位可分为关节面缘撕裂、滑囊面缘撕裂与肌腱内撕裂，其中关节面缘撕裂较滑囊面或肌腱内撕裂常见。判读时应明确高信号累及的是关节面侧、滑囊面侧还是位于肌腱实质内，并估计其占肌腱厚度的比例，这直接关系到治疗方案的选择。止点区的部分撕裂还需注意与正常的止点纤维交织信号相区别。
七、完全撕裂：高信号贯穿全层
完全撕裂的MRI表现为T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层，形态明显异常，断端回缩，整体连续性中断。间接征象同样重要：盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通，肩峰下滑膜囊积液。读片时应沿肌腱长轴在连续层面上追踪，确认高信号是否真正贯穿全层，避免将部分容积效应或关节面小裂隙误判为完全撕裂。
完全撕裂常伴冈上肌萎缩与脂肪浸润，病程越长越明显，报告中应予描述。合并肩胛下肌腱损伤时提示撕裂范围更广，需在横断面上逐层评估。
八、肩峰下撞击征与肩峰形态
肩峰下撞击征又称肩卡压综合征。肩部外侧最上方由肩峰、喙肩韧带与喙突组成喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙即肩峰下间隙，任何原因导致该间隙体积缩小均可引起撞击。常见因素包括肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态异常、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨以及外伤导致的肩峰或喙突骨折，其中肩峰形态与肩峰下骨赘为主要因素。
肩峰形态分为三型：Ⅰ型平直形、Ⅱ型弧形、Ⅲ型钩状，Ⅱ、Ⅲ型发生撞击征的几率较大。读片时应在斜矢状面或冠状面上观察肩峰下缘形态、肩峰下间隙宽度及有无骨赘，并注意撞击所致的继发改变，如冈上肌腱止点区部分撕裂与冈上肌萎缩。
九、肩袖肌腱变性、部分撕裂与完全撕裂的MRI鉴别
| 项目 | 变性/肌腱炎 | 部分撕裂 | 完全撕裂 |
|---|---|---|---|
| T2WI/PDWI信号 | 弥漫或局限增高，无液体样裂隙 | 局限性高信号，未贯穿全层 | 高信号贯穿全层 |
| 肌腱形态 | 正常或增粗、萎缩 | 局部变薄或增粗，可局部中断 | 断端回缩，连续性中断 |
| 连续性 | 存在 | 整体存在 | 中断 |
| 关节腔与滑囊 | 不交通 | 不交通 | 直接相通，肩峰下滑囊积液 |
| 伴随改变 | 可伴钙化低信号 | 关节面缘撕裂最常见 | 常伴冈上肌萎缩与脂肪浸润 |
