胶质瘤起源于星形细胞、少枝胶质细胞、室管膜细胞及脉络丛上皮，多以弥漫浸润或膨胀性浸润方式生长，多数属WHO II~IV级。读片时应先判断肿瘤位于脑内还是脑外，再观察边缘、密度/信号、强化方式、瘤周水肿与占位效应，必要时借助DWI、MRS、PWI与动态增强判断分级。
一、颅内肿瘤的基本影像征象
CT与MRI上首先关注密度或信号异常：低密度多见于含水、脂类为主或囊变液化；等密度指肿瘤实质与正常脑组织密度相近；高密度提示瘤组织结构致密或伴钙化、出血；混合密度多见于恶性肿瘤。MRI上肿瘤多呈长T1长T2信号，信号是否均匀与坏死、出血、囊变、钙化及肿瘤血管有关。
其次评估占位效应与脑水肿：肿瘤本身或瘤周水肿可使脑室变形、脑池闭塞、中线移位；水肿以脑白质为主，呈低密度，其程度与肿瘤恶性程度及部位相关。肿瘤阻塞脑脊液循环通路可致梗阻性脑积水，脑室系统扩大。增强扫描的强化形式（不强化、均匀强化、不均匀强化、结节状、斑片状、环形强化）对定性有重要提示。
二、脑内与脑外肿瘤的鉴别
脑外肿瘤的提示征象包括：病灶周边广基紧贴颅骨、邻近颅骨改变、邻近脑膜强化、肿块与白质间可见皮层结构、脑组织与病灶间可见脑脊液间隙或血管间隔、邻近脑组织受推移远离颅骨。肯定征象为硬（脑）膜外肿块与脑组织间可见硬膜结构。
脑内肿瘤多发生于脑皮层或白质内，与正常脑组织分界不清，瘤周水肿明显，远离颅骨、不引起颅骨改变，脑沟脑池改变明显，脑功能受损明显；脑外肿瘤则起源于脑膜、颅神经或血管，与脑组织界线较清楚，水肿轻，常引起颅骨变薄、增厚或破坏，脑白质向内塌陷与颅骨内板间距离增宽。
三、星形细胞瘤：分级与影像演变
星形细胞瘤是颅内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤约17%。成人75%位于幕上，主要在额叶和颞叶；儿童71%位于幕下，多数在小脑半球。病理分级按异形细胞比例：I级<25%为良性，II级25%~50%为良恶性过渡，III级50%~75%为恶性，IV级>75%为恶性。分类上分为弥漫性星形细胞瘤（2~4级，含弥漫型2级、间变型3级、多形性胶质母细胞瘤4级）与边界清楚的星形细胞瘤（毛细胞型1级、多形性黄色星形细胞瘤2级、室管膜下巨细胞型1级）。
CT上以低密度为主，多边界不清，伴不同程度水肿及占位效应，多不均匀强化且边界仍不清。MRI可表现为水瘤型（边缘清、无强化）、水肿型（边缘不清、无强化）、囊型（边缘锐、壁结节强化）、环型（完整或不完整等密度环，环强化明显、水肿明显）及混合型（混合密度，环或结节强化，部分可沿胼胝体侵犯对侧大脑半球）。
四、低级别与间变型星形细胞瘤
低级别星形细胞瘤CT平扫为境界不清的均匀低或等密度肿块，约20%有钙化，囊变罕见；增强无强化，若出现强化则提示局部恶性变。MRI上T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号，钙化、囊变少见，出血与瘤周水肿罕见；可扩散至邻近脑组织，通常无强化，强化提示向高度恶性进展。DWI通常缺乏限制性弥散；MRS示高Cho、低NAA、高MI/Cr（0.85±0.25）。
间变型星形细胞瘤CT平扫为低密度肿块，钙化罕见，大多数不强化。MRI上T1WI呈混杂等、低信号，T2WI及FLAIR呈混杂高信号，钙化、出血、囊变罕见；增强通常无强化，可有局灶性、结节状、均一或斑片状强化，任何强化都应提示胶质母细胞瘤的可能。MRS示Cho/Cr升高、NAA降低。
五、多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级）
CT平扫示周围等密度、中心低密度，可伴出血，钙化罕见；增强呈显著、不均匀、不规则强化。MRI信号通常混杂：T1WI等或低信号（可能有亚急性出血），T2WI/FLAIR高信号伴瘤周水肿，肿瘤边界超过异常信号之外。动态对比增强MR能反映微血管通透性，有助于分级诊断。
DSA示血供丰富、显著肿瘤染色及动静脉分流。MRS示NAA、MI降低，Cho/Cr、乳酸/水升高。DWI的ADC测量值低于低度恶性星形细胞瘤；PWI可鉴别GBM与低度恶性星形细胞瘤，GBM的rCBV高。
六、特殊类型星形细胞瘤
毛细胞型星形细胞瘤好发于儿童和青年，CT平扫见小脑蚓部或小脑半球囊/实性肿块，无瘤周水肿，呈低或等密度，约20%有钙化，增强>95%强化且形式各异。MRI上实性或结节在T1WI低/等信号、T2WI高信号，囊性成分T2WI高信号且FLAIR不被抑制，呈不均匀强化；MRS示高Cho、低NAA、高乳酸。
室管膜下巨细胞型星形细胞瘤多为结节性硬化伴发错构瘤恶变（I级），CT常见一侧或双侧侧脑室扩大，肿瘤呈低等混合密度，可见钙化和囊变，也可见沿纹状体丘脑沟的室管膜下错构结节（等密度，伴或不伴钙化），增强明显不均匀强化，动态扫描达峰值时间缩短、密度下降期延长；MRI T1WI低等混合信号、T2WI等或高信号，增强后明显不均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤（WHO II级）CT上囊性呈低密度伴混杂密度结节，实性呈低、高或混杂密度，钙化、出血、颅骨侵蚀罕见，增强有时显著不均匀强化；MRI T1WI低或混杂信号、T2WI/FLAIR高或混杂信号，部分伴皮质发育不良，增强通常中度或显著强化、边界清，偶见脑膜尾征。
七、少枝胶质细胞瘤与节细胞胶质瘤
少枝胶质细胞瘤起源于少枝胶质细胞，好发于中青年。CT上呈稍低或等密度，常出现明显钙化，边界不清，水肿少或轻，多无或轻强化；恶性者钙化不明显，强化及水肿明显。MRI上分化好者边界清、水肿轻、强化轻，少囊变、出血；分化差者水肿重、强化明显且不均匀，与星形细胞瘤无法区别。
节细胞胶质瘤从胶质错构瘤或软脑膜下颗粒细胞转变而来，或从胚胎性神经母细胞瘤/PNET分化而来，WHO I或II级，间变型为III级，恶性伴胶质母细胞瘤样胶质细胞罕见（IV级）。CT平扫密度多样：60%低密度，40%低等混杂密度，35%~40%有钙化，表浅病灶可扩展到颅骨；约50%强化，呈中度不均匀强化。MRI信号多样：T1WI与灰质信号相当或略低，T2WI稍高信号，FLAIR不被抑制；50%强化，50%伴皮质发育不良；MRS示Cho/Cr升高。
八、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤与髓母细胞瘤
室管膜瘤起源于室管膜，好发于青少年，四脑室最多见。CT平扫大多数为等密度，可有出血、囊变，50%伴钙化，常见脑积水，增强呈形式多样的不均匀强化。MRI信号混杂：T1WI略低信号，T2WI等或低信号，常见钙化、出血、囊变及血管流空，多达90%伴脑积水，增强中度不均匀强化；MRS示NAA/Cho、Cr/Cho较星形细胞瘤、髓母细胞瘤高。
脉络丛乳头状瘤发生于脉络丛上皮，好发于儿童（<10岁），侧脑室（儿童）多于IV脑室（成人），为局限性乳头状脑室内肿块，囊变出血常见。CT平扫75%等或低密度，伴脑积水，25%出现点状钙化，偶有出血、囊性，增强显著均匀强化。MRI T1WI等低混杂信号，增强显著强化；若出现局限性侵犯室管膜旁脑组织但范围扩大则提示脉络丛癌，可见流空现象及出血；DSA示脉络丛动脉增粗、血管染色浓密、延迟，动静脉分流常见。
髓母细胞瘤为恶性程度极高的肿瘤，占颅内肿瘤1.84%~6.54%，来源于胚胎残留组织（后髓帆室管膜下原始细胞），主要发生于小儿，其次为青年，男性多于女性（2~3:1）。肿瘤主要位于小脑蚓部，增大可突入第四脑室，呈浸润生长、边界不清，但有时有假包膜而边界清楚；临床常见躯体平衡障碍、共济失调及高颅压症状。CT/MRI示肿瘤位于后颅窝中线附近，四脑室变形或消失；多数呈高密度，少数等密度或混合密度，低密度较少；T1WI低信号、T2WI等或高信号；平扫边界相对清楚、呈类圆形；增强呈均匀性强化；瘤周可见低密度水肿（T1WI低信号、T2WI高信号）；幕上梗阻性脑积水；可发生蛛网膜下腔种植转移，表现为脑膜表面或椎管内蛛网膜下腔结节状或条状强化。
九、脑干胶质瘤
脑干胶质瘤多为实性，肿瘤边界多数较清楚，周围脑组织水肿较轻或不明显。脑干增粗变形，中脑桥脑角及桥延沟消失，压迫中脑导水管及四脑室，引起梗阻性脑积水。病灶在T1WI上呈低信号或低等混杂信号，在T2WI上呈明显高信号；增强扫描多数呈明显强化，少数可不强化。
十、脑内与脑外肿瘤鉴别要点
| 项目 | 脑内肿瘤 | 脑外肿瘤 |
|---|---|---|
| 起源 | 脑皮层或白质内 | 脑膜、颅神经、血管 |
| 与正常脑组织分界 | 不清 | 较清楚 |
| 瘤周水肿 | 明显 | 无或轻 |
| 颅骨改变 | 远离颅骨，不引起 | 常引起颅骨变薄、增厚或破坏 |
| 脑沟脑池改变 | 明显 | 脑白质向内塌陷，与颅骨内板间距增宽 |
| 脑功能受损 | 明显 | 相对轻 |
