脑积水是影像科日常工作中常见的脑室扩大原因，其本质是脑脊液产生与吸收不平衡。正确判断脑积水并区分其类型、寻找梗阻平面，对临床处理至关重要。本文从脑脊液循环基础出发，系统梳理脑积水的影像诊断思路与鉴别要点。
一、脑脊液循环与脑积水定义
脑脊液由侧脑室、第三脑室和第四脑室的脉络丛分泌，每日约500ml，循环总量约150ml。脑脊液经室间孔、中脑水管、第四脑室正中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔，向上经天幕裂孔至脑表面，主要由蛛网膜粒吸收（约4/5），脊髓蛛网膜绒毛吸收一部分（约1/5）。
脑积水即脑脊液产生和吸收不平衡所致的脑室扩大。需注意与脑萎缩鉴别：后者因脑实质减少导致脑室扩大，常伴蛛网膜下腔扩大。
二、病因分类
脑积水病因包括：
- 先天畸形：中脑导水管狭窄、膈膜形成或闭锁，室间孔闭锁，脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝等。
- 感染：胎儿宫内感染（病毒、原虫、梅毒螺旋体）致脑膜炎，纤维组织阻塞循环孔道或使蛛网膜下腔粘连。
- 出血：颅内出血后纤维增生，产伤颅内出血吸收不良。
- 肿瘤：阻塞脑脊液循环通路，多见于第四脑室附近，或脉络丛乳头状瘤。
- 其他：遗传性代谢病、围产期窒息、严重维生素A缺乏等。
三、分类：交通性与阻塞性
根据梗阻部位分为交通性和阻塞性（非交通性）脑积水。阻塞发生在第四脑室出口以前（包括出口）为阻塞性脑积水；发生在第四脑室出口以后为交通性脑积水，即脑脊液在脑表面吸收受阻。此外还有正常压力性脑积水、代偿性脑积水、外部性脑积水等类型。
四、临床表现与影像检查选择
临床表现与年龄、病理轻重和病程有关。婴儿颅缝未闭，头颅易扩大，颅内压增高症状较少，主要表现为头围快速进行性增大、前囟扩大隆起、颅缝分离、头皮静脉怒张、日落征等。CT和MRI是诊断脑积水的可靠非创伤性手段，能明确病因、分类并与其他原因脑室扩大鉴别。MRI优于CT，可多平面高分辨扫描，尤其对后颅凹和中脑导水管显示更佳。
五、CT/MRI横断面测量标准
正常人两侧侧脑室前角尖端最大距离不超过45mm；两侧尾状核内缘距离15mm，最大不超过25mm；第三脑室宽度4mm，最大不超过6mm；第四脑室宽度9mm。两侧侧脑室前角间距与最大颅内横径之比小于25%；脑萎缩者常达40%但小于60%；阻塞性脑积水常大于45%，可达55%以上。
六、各平面梗阻的影像表现
梗阻以上脑室异常扩大，以下平面脑室缩小，脑沟变浅或消失，并可见相应肿瘤、出血等表现。
- 四脑室平面梗阻：成人常见听神经瘤、血管母细胞瘤、转移瘤；儿童多见星形细胞瘤、髓母细胞瘤。CT示四脑室受压变形移位，三脑室及双侧脑室扩大，中脑导水管显示。
- 中脑导水管平面梗阻：最常见先天性闭锁或狭窄，其次炎症或脑干肿瘤。CT示三脑室、双侧脑室扩大，四脑室缩小。
- 三脑室平面梗阻：常见丘脑及基底节区血肿、丘脑区或松果体区肿瘤。CT示三脑室受压变形移位，双侧脑室显著扩大，四脑室缩小。
- 侧脑室平面梗阻：常见脑室内血肿、室管膜瘤。CT示一侧侧脑室扩大，因该侧孟氏孔阻塞。
七、与脑萎缩的鉴别及Gado记分法
鉴别要点：
- 脑积水脑室扩大为中心性，脑室壁膨胀、张力大，侧脑室前角及三脑室呈气球状；脑萎缩脑室增大一致、无张力，保持原形态，三脑室横断面呈“口”形。
- 脑积水脑沟浅或消失，脑池不增大；脑萎缩脑沟与脑室成比例增宽，侧裂、纵裂、中央沟增宽明显，脑池增大。
Gado记分法：侧脑室轻度扩大+1、中度+2、重度+3；三脑室正常0、扩大+2；脑沟正常0、扩大+2。总分>3分提示脑积水。
八、脑室系统解剖变异与相关疾病
透明隔间腔（第五脑室）见于12%~15%成人；透明隔囊肿可阻塞孟氏孔致一侧或双侧脑积水；第六脑室（Verga腔）常与第五脑室并存；中间帆腔位于海马联合下方。与脑积水相关的疾病包括蛛网膜囊肿、Dandy-Walker综合征、积水型无脑畸形。蛛网膜囊肿分先天性和继发性；Dandy-Walker综合征为第四脑室中侧孔先天性闭塞，表现为后颅窝扩大、蚓部发育不全、第四脑室巨大囊肿；积水型无脑畸形为大脑半球大部缺损，由脑脊液填充。
九、脑积水与脑萎缩的鉴别
| 项目 | 脑积水 | 脑萎缩 |
|---|---|---|
| 脑室形态 | 中心性扩张，壁膨胀，前角及三脑室气球状 | 一致性增大，无张力，保持原形态，三脑室呈“口”形 |
| 脑沟脑池 | 脑沟浅或消失，脑池不增大 | 脑沟与脑室成比例增宽，脑池增大 |
| 前角间距/颅内横径 | 常>45%，可达55%以上 | 常达40%，但<60% |
| Gado记分 | >3分 | ≤3分 |
