五官区域的MRI判读，核心是把正常解剖的信号基线记牢，再抓住病变的定位、形态与信号特征。眼眶、鼻窦、鼻咽、耳部与腮腺各有其“特征征象”，掌握这些征象并结合增强与多方位切层，多数病变可在术前给出可靠的定性方向。
一、眼眶正常MR表现：判读的基线
眼眶判读的第一步是建立信号基线。骨皮质在T1WI与T2WI均呈低信号；巩膜在T1WI及T2WI均为低信号，可与紧密相连、不易区分的视网膜脉络膜相区别；晶状体、房水与玻璃体构成眼球及球内结构的主要观察对象。
视神经在T1WI及T2WI均为软组织等信号，直径约3~4mm；眼外肌为中等信号；眶内脂肪多位于球后，T1WI及T2WI均为高信号，是天然的对比背景；血管因流空效应呈管状低信号；泪腺位于外上象限，T1WI中等信号、T2WI略高信号。横断面、冠状面与斜矢状面结合，可完整显示眼球、视神经与眼外肌的走行关系。
二、视网膜母细胞瘤：儿童白瞳孔的钙化线索
视网膜母细胞瘤起源于视网膜，是儿童最常见的眼内肿瘤，绝大多数见于三岁以内，多数单眼起病，少数双眼先后发病。临床表现为视力下降、突眼及眼球运动障碍，体检可见白瞳孔和黄光反射。病理上可呈结节状突向玻璃体（内生型）、向视网膜下生长（外生型）或沿视网膜弥漫生长（平面型），特征性改变是常发生钙化（约80%~90%）。
MRI上眼球内见不规则形肿块，T1WI呈低、等混合信号，较正常玻璃体信号高；T2WI呈高低混杂信号，较玻璃体信号低。T1WI/T2WI低信号提示钙化区，但钙化较小时MR不易显示。早期肿瘤局限于球内，眼球大小正常；后期眼球增大或突出、形态不规则，肿瘤沿视神经向后生长可致视神经增粗；增强扫描肿瘤明显强化。
鉴别上，渗出性视网膜炎（Coat’s病）年龄较大、无钙化、MR信号较均匀；视网膜剥离需结合形态判断。CT较MRI更易发现肿瘤内钙化，故对本病诊断CT优于MRI；但MRI在显示肿瘤蔓延、侵及颅内结构及视神经方面优于CT。
三、成人球内肿瘤与眶内血管瘤：信号特征定方向
恶性黑色素瘤是成人最常见的球内恶性肿瘤，平均发病年龄约50岁，几乎均为单眼发病，约85%发生于脉络膜，好发于脉络膜外层后极部，故较早出现视物变形、变小及相应视野缺损。其信号具特征性：T1WI高信号、T2WI低信号，源于黑色素的顺磁性使T1、T2值缩短；少数不含黑色素者T1及T2均为中等信号。肿瘤较小时呈扁平状、眼环局限性增厚，较大时突入玻璃体形成“蘑菇云”征，增强扫描均匀一致强化。
眼眶血管瘤是眶内最常见的良性肿瘤，为先天发育异常，发展缓慢，多在20~40岁发病，以眼球突出为主要症状，且静脉压增加时突出更明显。病理以海绵状血窦型最常见，由充满血液的血窦和纤维间质构成，缺乏肌层及弹力纤维，血流缓慢，具有完整包膜。MRI上多位于球后肌圆锥内，呈圆形、类圆形或分叶状肿块，边界清楚；与眶内脂肪相比，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，信号可均匀或不均匀；增强扫描明显均匀一致强化，延迟扫描强化更明显。多数可见视神经受压移位或被肿瘤包绕、眼外肌移位，冠状面更利于显示；肿瘤较大时可压迫骨壁使其凹陷变薄，但无破坏。
鉴别方面，炎性假瘤的眼球突出不随静脉压变化，强化不如血管瘤；视神经胶质瘤包绕视神经、信号较均匀；脑膜瘤信号均匀、强化明显；淋巴血管瘤临床罕见，常发生于儿童，边界不清，以周边强化为主。
四、泪腺肿瘤：肌圆锥外的定位价值
泪腺肿瘤是原发眶内肌圆锥外最常见的肿瘤，多起源于泪腺窝内，以泪腺混合瘤最常见（约50%），泪腺癌次之（约30%）。泪腺混合瘤多数为良性、起病缓慢，约20%为恶性，多见于中年人；泪腺癌又称圆柱状腺癌，多见于女性，病程快、发展快。临床表现早期可无症状，随后眼球向鼻下方向突出、向上转及外转受限，眼眶外上方可触及质地坚硬、表面结节状肿块；圆柱癌以疼痛为主要症状，眼球突出、运动障碍及视力下降迅速出现。
MRI上表现为眼眶外上方象限泪腺窝内边界清楚、结节状肿块，与眼肌相比T1WI等信号、T2WI高信号，信号多均匀，增强扫描呈中等度强化。肿瘤位于肌圆锥外，使眼球向前内下方突出、外直肌向内侧推移；肿块较大时泪腺窝扩大、眶骨变形。恶性者肿块形状不规则、信号不均匀、边界不清、强化不均匀，并可见眶壁破坏、侵入颅内。
五、鼻及鼻窦：正常信号与炎症判读
鼻窦腔内气体与窦壁骨皮质均呈黑色、二者难以区分，因此鼻窦主要由中等信号强度的粘膜层衬托显示。冠状面能清楚显示鼻甲与鼻道的关系、眶底、筛窦及上颌窦底，是鼻窦病变的常规观察方位。
鼻窦炎是最常见的鼻疾病，分急性与慢性，上颌窦发病率最高，其次为筛窦，常多发；一侧或双侧各鼻窦均发炎称全组鼻窦炎。临床表现为鼻塞、流脓涕、局部压痛甚至头痛，急性期可有畏寒、发热等全身症状。急性期病理为粘膜充血水肿、炎细胞浸润并分泌大量浆液性、粘液性及脓性分泌物，少数可并发骨髓炎或眶内、颅内炎症；慢性期以粘膜肥厚或息肉样变为主，也可发生粘膜萎缩。
MRI上鼻甲肥大、鼻粘膜增厚，表现为窦壁或分隔表面平行状或分叶状软组织信号，T1WI低或等信号、T2WI高信号；分泌物较多时窦腔内呈水样信号（T1WI低、T2WI高），见液平面为特征表现；增强扫描粘膜明显强化而分泌物不强化。急性期窦壁骨吸收，慢性期窦壁骨增厚、硬化。鉴别上，副鼻窦肿瘤为窦腔内实性肿块、强化明显、骨质破坏多见、无流涕及分泌物；炎性肉芽肿呈均匀性强化；副鼻窦囊肿密度均匀、不随体位变化。
六、上颌窦癌：骨质破坏是定性关键
上颌窦癌是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的4/5，以鳞状细胞癌多见，其次为腺癌、囊腺癌及未分化癌。早期常局限于窦腔内、多无明显症状；一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕且经久不愈是重要症状；晚期肿瘤向周围侵犯生长，引起面部疼痛和变形。
MRI上上颌窦内见不规则形软组织肿块，T1WI呈等信号、T2WI呈不均匀高信号。窦壁骨质破坏是诊断的重要征象，最常见为内壁破坏、肿瘤侵入鼻腔，也可破坏前壁、外侧壁，或向上向下侵犯；增强扫描肿块明显不均匀强化。肿瘤向周围浸润可侵犯眼眶、筛窦等，如上颌窦后方脂肪被肿瘤占据，则表明肿瘤侵入颞下窝和翼窝。
鉴别需考虑上颌窦炎、上颌窦囊肿及上颌窦肉芽肿性炎症。与CT相比，MRI对骨壁破坏的显示不如CT，但显示肿瘤范围及窦腔外扩展较好，区别癌肿与炎症MRI优于CT。
七、鼻咽癌：从咽隐窝到颅底与颅内
鼻咽癌起源于鼻咽粘膜上皮，是我国南方沿海地区最常见的恶性肿瘤，好发于40~60岁，男性明显多于女性，好发于鼻咽顶壁和侧壁，发病与种族家族、EB病毒及环境致癌因素相关。大体病理分为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型与溃疡型；镜下分为未分化癌、低分化癌与高分化癌。生长方式包括上行性（侵犯颅底及颅神经，一般无淋巴结转移）、下行性（有颈部淋巴结转移）、上下行性及局限型。
临床表现包括耳鼻症状（鼻塞、鼻出血或血性鼻涕、耳鸣、耳闷塞及听力下降）、颅神经症状（偏头痛、复视及眼球运动障碍）、颈部淋巴结肿大（常为首发症状）、鼻咽镜下紫红色易出血肿块，以及EB病毒抗体VCA-IgA增高。
MRI上局部软组织肿块好发于咽隐窝及顶后壁，较小时仅表现为一侧咽隐窝变浅、消失或粘膜增厚凹凸不平，肿块形成后常突入鼻咽腔致其不对称、狭窄或闭塞，T1WI等信号、T2WI高信号，增强后中等度强化。深部浸润可致咽旁间隙变窄或消失、向后外蔓延至颈动脉鞘、向前填塞后鼻孔及鼻腔并侵犯上颌窦、向上累及斜坡蝶窦筛窦及颅内。常伴鼻窦炎症（窦腔粘膜增厚或积液，T2WI明亮高信号）；颅底骨质破坏常见于破裂孔、蝶骨大翼，表现为低信号皮质不完整或髓质高信号脂肪消失；颅内侵犯常累及海绵窦、桥小脑角及颞叶，冠状面最易显示肿瘤自鼻咽部向颅内侵犯，增强后颅内病灶明显强化。淋巴结转移常见咽后外侧淋巴结等，呈类圆形，T1WI低或略低信号、T2WI高信号，中央液化坏死信号较高；远处转移多见于椎体、肝脏、肺及脑。
与CT相比，MRI软组织分辨率高、多方向切层，能更好明确肿瘤范围、周围浸润及转移，清楚显示颅底骨质破坏与颅内侵犯，并在放疗后复发与纤维化鉴别、放射性脑病诊断方面优于CT。鉴别包括鼻咽部纤维血管瘤（以腔内生长为主，周围侵犯破坏少，增强明显强化）、鼻咽部增殖体增生（见于儿童，无周围侵犯破坏）、颈部淋巴结结核（有结核症状，增强呈环形强化）、鼻咽部炎症（以粘膜增厚为主，无深层改变）及淋巴瘤。
八、耳部：中耳乳突炎与胆脂瘤的鉴别
中耳乳突炎是中耳乳突气房粘膜及骨膜的化脓性炎症，乳突炎多为中耳炎的合并症，细菌经咽鼓管进入中耳，多见于儿童。临床表现为深部耳痛（鼓膜穿孔流脓后缓解）、传导性听力减退及耳鸣、鼓膜混浊内陷甚至穿孔，乳突炎时局部皮肤肿胀、红、压痛，并可有全身症状。急性期主要为粘膜充血水肿、粘膜增厚和分泌物聚集；慢性期分单纯型（鼓室粘膜增厚、乳突气化不良、骨质硬化）、骨疡型（病变深达骨质，可形成炎性肉芽组织，伴骨质破坏及增生硬化）与胆脂瘤型。
MRI上急性期中耳及乳突区T1WI低信号、T2WI高信号，部分可见液平面；慢性单纯型鼓室和乳突气房内呈软组织样信号、粘膜增厚，T1WI等信号、T2WI高信号；肉芽型以炎性肉芽增生和骨质破坏为主，T1WI等信号、T2WI高信号，增强后有强化，而胆固醇性肉芽肿在T1WI和T2WI均为高信号。
胆脂瘤由角化鳞状上皮脱落堆积而成，内含胆固醇结晶，并非真正肿瘤，也有别于先天性胆脂瘤；95%以上继发于慢性中耳炎，外耳道上皮经鼓膜边缘穿孔处植入中耳形成（继发性），少数由鼓室粘膜上皮鳞状化生而来（原发性）。病理上鳞状上皮长入鼓室、鼓窦及乳突腔，角化上皮脱落堆积引起压迫，并在炎症作用下导致邻近骨质破坏、听骨破坏、鼓窦及鼓窦入口扩大，周边伴骨质硬化。临床常有长期慢性持续性耳部流脓、特殊恶臭及传导性耳聋，鼓膜松弛部或紧张部穿孔，穿孔处可见灰白色鳞屑状或豆渣样无定型物质、奇臭。
MRI上中耳鼓室及鼓窦区见类圆形或不规则形软组织样影，T1WI等偏低信号、T2WI较高信号且往往不均匀；增强扫描病灶本身无强化，周围肉芽组织可强化；听骨破坏、鼓室入口及鼓室腔扩大、周围骨质破坏在MR上不如CT显示好，但显示硬膜外侵犯及颅脑并发症MR优于CT。
九、腮腺：正常表现与良恶性肿瘤的MRI鉴别
腮腺左右各一，位于面部两侧、外耳道前下方，略似不规则锥体形，底向外侧、尖向内侧。腮腺富含脂肪，T1WI及T2WI均为高信号；腮腺内面后静脉及颈外动脉因流空效应呈圆点状无信号，是定位腮腺内、外病变的重要标志。
腮腺良性肿瘤较恶性肿瘤多见，占75%；多形性腺瘤占60%，其中90%为良性、10%为恶性；以良性混合瘤最多见，约占70%，其次为腺淋巴瘤（Warthin瘤），占5%~10%，血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤等少见。腮腺混合瘤呈圆形或椭圆形，2~3cm，包膜完整、边界清楚，由上皮及其分泌物即粘液样组织、软骨样组织构成，约10%可囊变、包膜消失、与周围组织界线不清；常见于30~50岁青壮年，病程长、生长缓慢，常无明显症状，体检发现腮腺无痛性肿块，表面光滑、结节状、活动、界线清楚。恶性肿瘤常见为恶性混合瘤、粘液表皮样癌、腺癌等，生长快、浸润性生长、包膜多不完整或无包膜；患者年龄较大，肿块粘连固定、质硬、边缘不清，易侵犯面神经、咬肌等，出现疼痛、面神经麻痹、张口困难。
MRI上混合瘤较小时表现为腮腺内圆形或类圆形肿物，界线清楚、边缘光滑、信号均匀，T1WI等信号、T2WI高信号，周边常见低信号薄壁包膜；肿瘤较大时可出现坏死、囊变、出血、钙化，信号不均匀，T2WI瘤体内低信号区常为纤维间隔和条索、极低信号为钙化，提示混合瘤。恶性肿瘤体积较大、边界不清楚、信号不均匀，增强后不均匀强化。
十、腮腺良性与恶性肿瘤的MRI鉴别要点
| 项目 | 良性（以混合瘤为代表） | 恶性 |
|---|---|---|
| 好发年龄与病程 | 30~50岁青壮年，病程长、生长缓慢 | 年龄较大，病程短、生长快 |
| 形态与边界 | 圆形或类圆形，包膜完整，边界清楚 | 形状不规则，包膜不完整或无包膜，边界不清 |
| 信号 | 较小者信号均匀，T1WI等信号、T2WI高信号；较大者可见坏死囊变，T2WI低信号条索或钙化 | 信号不均匀，T1WI等信号、T2WI不均匀高信号 |
| 强化方式 | 中等度强化，多较均匀 | 明显不均匀强化 |
| 周围侵犯 | 周边常见低信号薄壁包膜，一般无周围侵犯 | 可侵犯面神经、咬肌，出现疼痛、面神经麻痹、张口困难 |
