乳腺钼靶的读片有两层：第一层是找病灶（肿块、钙化、结构扭曲、非对称致密影），第二层是判性质（边缘、密度、钙化形态与分布）。第一层靠体位和摆位质量，第二层靠征象学。
一、成像原理与设备
乳腺摄影利用软 X 线对乳腺组织投照，经胶片感光、显影、定影成像。主要设备包括 X 线球管、乳腺压迫装置、滤线栅与操作台。
- X 线球管：是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。普通 X 线机的球管阳极为钨，波长 0.008—0.031 nm，波长短、穿透力强，属硬射线；钼靶产生的波长为 0.063—0.071 nm，波长长、穿透力弱，正适合乳腺这种软组织厚度小的部位。
- 压迫装置：① 减少散射线对检测物对比度的影响；② 减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏—胶片距离更近，降低图像模糊度。压迫不足是图像不合格最常见的原因。
- 滤线栅：降低散射线、改善乳腺对比度。
二、投照体位：常规两个位，加位看细节
- 轴位（CC）：又称上、下位或头、足位，X 线束自上向下投照。
- 侧位：又称内、外位，X 线架旋转 90°，胶片置于乳腺外侧，X 线束自内向外。
- 侧斜位（MLO）：分内外斜位与外内斜位，以内外斜位多见——胶片置于乳腺外下方，X 线束自乳腺内上方以 45° 投射向外下方。
- 局部点片与放大点片：作为附加位置，价值很大。用于：临床触及硬物或肿块而平片未显示；钼靶疑有微小钙化但不能肯定等。
体位合格标准（CC 位）：胸肌在影像边界清晰可见，腺后脂肪组织清晰显示，乳腺中间与外侧组织清晰显示。MLO 位：胸肌角度正常、可见乳房下角，乳腺外侧组织、乳腺后脂肪组织清晰。摄影条件标准：观片灯下可见皮肤轮廓，透过致密组织可观察到脉管结构，所有脉管、纤维肌与胸肌边缘清晰显示。
三、正常 X 线解剖：八个层次要认全
乳头位于乳腺顶端、乳晕中央，朝向外下，直径约 1.5—2.5 cm，X 线片上呈突起、扁平或稍内陷。乳晕区以乳头为中心、直径约 3.0—4.0 cm。皮下脂肪层位于皮肤与浅筋膜之间，一般厚度 1.0 cm 以上，X 线上呈高度透亮，层内可见吊韧带（Cooper 韧带）阴影，发育差者见不到。
正常有 15—20 支乳导管开口于乳头，放射状向深部走行止于腺泡，X 线上多能见到大导管。腺体由腺泡与乳管构成：每个乳管分支及所属腺泡组成乳腺小叶，若干小叶组成乳腺叶（15—20 个），以乳头为中心呈放射状排列。乳后脂肪线位于乳腺组织与胸壁间、与胸壁平行，显示率低，表现为透亮线影。
正常分型
按腺体含量分为脂肪型、少量腺型、中量腺型、多量腺体致密型。分型的临床意义很直接：腺体越致密，病灶被掩盖的可能越大——这就是「X 线阴性乳腺癌」的由来。
四、四个基本征象
（一）肿块
肿块指在两个不同投照位置均可见的占位性病变——只有一个位置见到，只能叫非对称性致密影。描述三要素：形态、边缘、密度。
- 形态：球形、卵圆形、分叶状或不规则形。形态越不规则，恶性可能性越大。
- 边缘：对判断性质最为重要。光滑整齐多为良性；毛刺、浸润、不光滑提示恶性。
- 密度：与腺体等密度或稍高。多数恶性肿瘤密度高于腺体。
（二）钙化：先分形态，再看分布
- 良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化。
- 恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化。
- 分布：簇状、段样、区域、散在。「段样分布」提示沿导管走行，恶性可能大。
（三）结构扭曲
正常结构被扭曲但无明确肿块，包括从一点发出的放射状影、局灶性收缩、实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等——必须结合临床与病史判断，单看影像容易过度诊断。
（四）非对称性致密影
一个体位可见肿块影、另一体位未见肿块而表现为斑片状致密。这正是强调「两个体位」的原因：只在一个体位见到的「肿块」，不能直接定性。
合并征象
皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、腋下淋巴结肿大、牛角征、塔尖征、大导管相、异常血管。这些是间接但有力的佐证——尤其皮肤与乳头改变。
五、良恶性鉴别：两张表
肿块
| 项目 | 良性 | 恶性 |
|---|---|---|
| 形态 | 规则，圆形或卵圆形 | 圆形、分叶状、不规则形（少数呈分叶状） |
| 密度 | 等腺体或略高于腺体 | 多数高于腺体 |
| 边缘 | 光滑整齐 | 常有毛刺、浸润、不光滑 |
| 大小与触诊 | 大于或等于临床测量 | 小于临床测量（约 94%） |
钙化
| 项目 | 良性 | 恶性 |
|---|---|---|
| 部位 | 肿块/浸润区内 | 肿块/浸润区内、外或内外均有 |
| 密度 | 较致密 | 致密或较淡 |
| 大小 | 粗大或粗大为主，掺少量微小钙化 | 均匀一致的微小钙化，或微小钙化为主掺少许粗大钙化 |
| 形态 | 圆形、环形、杆状或不规则 | 泥沙样、多形性、分支状 |
六、常见病理类型的 X 线特点
恶性
- 导管原位癌（DCIS）：占普查的 20%—30%，90% 因钙化而被发现。典型表现为不伴肿块、呈「V」形分布的簇样钙化；或一象限内不伴肿块的圆形、不规则形簇样分布钙化，或分散分布的多个小簇样钙化。分粉刺型与非粉刺型。
- 浸润性导管癌（IDC）：最常见，占乳腺癌 60%。发展规律为正常上皮 → 上皮增生 → 不典型增生 → 导管原位癌 → 浸润性导管癌。X 线表现为单纯肿块、单纯钙化、结构扭曲、肿块伴钙化，或 X 线阴性。
- 浸润性小叶癌：占原发性乳腺癌第二位（8%—14%），中等恶性，以多灶性、多中心性及双侧生长为特点。典型表现为结构扭曲较常见且不伴钙化、不定型钙化、局灶性不对称致密，或 X 线阴性。伴钙化的肿块不是浸润性小叶癌的特征性表现。
- 粘液腺癌：常见于绝经后妇女，瘤体大、边界清、生长慢、转移晚。以不伴钙化的肿块最常见，瘤体大、境界清、位于腺体边缘或呈小分叶状，密度高；钙化少见。
- 髓样癌：好发年轻人，瘤体大（常 4—6 cm），多居乳腺中央深部，呈球形或结节状，边界清、质软，常见出血坏死。X 线上多为乳腺深部不伴钙化的圆形肿块、呈小分叶或浸润边缘、等腺体密度。
- Paget 病（湿疹样癌）：肿瘤于主导管向乳头、乳晕方向生长，临床易诊断，X 线常无异常。表现为乳头乳晕皮肤增厚、乳晕后导管相增强僵直、乳腺内肿块（少见且小）、泥沙样钙化。
- 炎性乳腺癌：常发生于较大的悬垂乳腺，发展快、范围广，伴腋下淋巴结与远方转移，主要表现为红、肿、热、痛等炎性症状。
- 分叶状肿瘤：双分化的纤维上皮性肿瘤，40—59 岁多见，生长慢、病程长，多单侧单发、位于外上象限。小型者边缘光滑、密度均匀；大者呈分叶状、密度不均但边缘光滑，少见毛刺；钙化约 8%，呈粗大不规则。
- 恶性淋巴瘤：罕见，占恶性肿瘤 0.12%—0.53%，年龄分布、症状体征与乳腺癌相似，主诉为乳腺肿块。
良性
- 纤维腺瘤：最常见，占良性肿瘤的 3/4，25—35 岁多见，以纤维成分为主，常伴小叶增生。X 线以圆形、半圆形或花瓣状为主，表面光滑，等腺体或稍高腺体密度，可有圆形、中空、点状、斑片状或碎石状钙化。
- 乳腺囊肿：35—55 岁，因小叶小管末梢导管高度扩张而成，囊壁薄；大囊多为良性，但大囊肿周边有小囊者提示恶变可能。
- 大导管内乳头状瘤：仅占乳腺肿瘤 1%—5%，多见于中老年女性，最常见症状为乳头溢液（浆液性或血性）。X 线常无阳性发现，乳腺导管造影曾是溢液患者最准确有效的检查，现多用乳管镜；MRI 乳腺导管成像可观察扩张导管。
- 脂肪瘤：中老年妇女多见，生长慢、常无症状，触诊质软、可活动、境界清。X 线上与正常脂肪相似，周围有纤维包膜。
- 乳腺增生症：表现为结节型（孤立、密集或散在，直径 3—4 cm，等腺体或稍高密度，以小叶增生为主）或小片状（小球形或半圆形致密影）。
七、一条必须写进报告的话
致密型乳腺的钼靶敏感性明显下降，「X 线阴性」不等于「没有病变」。对致密腺体、临床可触及肿块而钼靶阴性的病例，报告应写明建议补充超声或 MRI，而不是简单写「未见异常」。
