脑静脉窦血栓是少见的脑血管病，临床表现缺乏特异性，漏诊率较高。MRI可直接显示静脉窦内的血栓及其继发脑实质病变，结合MRV能显著提高诊断率，已成为本病的主要诊断与随访手段。掌握各期血栓的信号演变和常见鉴别陷阱，是影像科医师减少误诊的关键。
一、脑静脉窦的解剖与影像定位
脑静脉窦主要有6个：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦。与动脉系统不同，脑静脉与静脉窦具有几个重要特点：动静脉多不伴行；静脉窦内无静脉瓣；解剖变异多；吻合支丰富。这些特点既决定了血栓后侧支代偿的能力，也决定了影像判读时容易把正常变异误认为病变。
横窦是颅内最大的一对静脉窦，起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多（约63%），因此右侧横窦常较粗，正常人亦可见一侧横窦缺如。乙状窦是两侧横窦的延续，位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉，接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。熟悉这些解剖走行，是判断血栓位置和范围的基础。
二、病因与临床表现
静脉窦血栓按病因分为感染性与非感染性两类。感染性者易引起海绵窦及乙状窦血栓形成，多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，其中中耳乳突部感染是常见来源。非感染性者多见于上矢状窦，原因包括：血液成分改变（高凝状态、高脂血症、口服避孕药、血液病）；血流动力学改变（全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等致血流缓慢）；机械因素（外伤、开颅术后、肿瘤或血肿压迫）；遗传因素近年受到重视，约占15%～20%，活性蛋白C抵抗的个体患病危险度较正常人增大2～7倍。约20%原因不明。
临床表现方面，炎性静脉窦血栓多伴全身感染中毒症状；神经系统症状则因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成速度及侧支循环建立情况而异，一般包括颅内压增高、静脉窦阻塞引起的循环障碍局灶症状（颜面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等），以及继发脑梗塞、出血所致的局限性症状。
三、MRI各期信号演变
MRI可直接显示静脉窦和血栓，血栓具有特异信号表现，对显示血栓后继发性病变的敏感性较强；但对直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感，存在一定局限性。血栓信号随病程演变：
- 急性期（<1周）：静脉窦流空信号消失；T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号；T2*WI（GRE）上呈中等或略低信号，甚至极低信号，GRE对血栓的检出优于SE序列；静脉窦壁呈高信号；增强MRI可见“空三角征”（“8”征）；MRV示静脉血流信号消失或充盈缺损；DWI上约40%血栓呈高信号；FLAIR上血栓由低信号逐渐变为高信号。
- 亚急性期（1～2周）：T1WI、T2WI上均呈高信号。
- 慢性期（>2周）：血栓软化吸收、血流再通，可恢复流空信号；静脉窦壁常不规则或永久闭塞；机化血栓在T1WI、T2WI上呈低信号，可强化；再复发率约30%。
四、MRV的诊断价值
MRV诊断静脉窦血栓的直接征象是脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦边缘模糊；间接征象为病变以外出现静脉侧支形成，或其他途径引流静脉异常扩张。MRV显示静脉窦血栓不受血栓形成时间的影响，除大静脉窦外，对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示，临床实用价值很大。MRI与MRV结合可提高诊断率，二者是本病的主要诊断依据；DSA检出率高但具创伤性。总体而言，非创伤性检查的诊断效能排序为MRI+MRV≥DSA>CT>X线平片。
五、鉴别诊断之一：解剖变异
诊断静脉窦血栓时，首先应排除先天性静脉窦变异。可能被误诊为血栓的变异包括：窦闭塞（闭锁或发育不良，多见于横窦）、非对称性引流（枕窦、双窦），以及正常窦内的充盈缺损（蛛网膜颗粒、窦内分隔）。
关键原则是：不要仅凭缺乏血流信号就认定血栓形成，还要看MR平扫上该段静脉窦是否存在信号改变、增强后是否存在充盈缺损、该段静脉窦相关的回流静脉是否通畅。真正的一侧横窦发育不全者，至少Labbé静脉能正常回流，该侧乙状窦通常也存在；而一侧横窦血栓时，乙状窦、颈静脉球乃至颈内静脉上段均可能同时受累形成血栓。
六、鉴别诊断之二：蛛网膜颗粒
蛛网膜颗粒是脑蛛网膜在硬脑膜窦附近形成的绒毛状突起，突入硬脑膜窦内，是脑脊液回流入静脉的重要结构；其在颅骨内板上形成的压迹即蛛网膜颗粒压迹。临床上多无症状，仅少数呈溶骨性改变者需手术。其数目、大小及深度随年龄和性别而异，儿童少见，随年龄增长逐渐出现，同年男性较女性多见。
影像上，X线表现为边缘锐利而不整齐的颗粒状透亮影，直径约0.5～1.0cm，多分布于额顶骨矢状缝两旁，很少超过中线4.0cm，通常较对称。CT上呈半圆形或浅弧形，少数呈穿凿样骨质缺损，深度可达板障甚至外板，边界清晰，周边可见硬化环。MRI上：好发于上矢状窦近段外侧陷窝内的蛛网膜颗粒，表现为顶前区中线旁局限性骨质缺损；缺损区与脑脊液信号相同（长T1、长T2）；边界清楚、边缘光滑，与蛛网膜下腔相通；颅内板常见缺损口，常不穿过板障及外板，周围无软组织肿块及占位效应；增强扫描无强化。巨大蛛网膜颗粒压迹可呈圆形或卵圆形充盈缺损，需与血栓仔细区分。
七、鉴别诊断之三：MRI高信号伪影
静脉窦内出现高信号并非血栓所独有，需与以下流动相关现象鉴别：流动相关增强、偶数回波重聚、舒张期假门控以及流动补偿技术所致的信号改变。判读时应结合平扫各序列信号是否一致、增强有无充盈缺损以及MRV表现综合判断，避免将伪影误认为血栓。
八、小结
脑静脉窦血栓是一种少见病，提高对其的认识是发现病变、减少漏诊的重要前提。临床可有高颅内压症状；MRI不同分期表现不同；MRI+MRV（或CTV）适用于本病的诊断和随访。鉴别诊断主要围绕解剖变异、蛛网膜颗粒和MR相关伪影三方面展开。
九、脑静脉窦血栓MRI分期与常见鉴别对象对照
| 项目 | 急性期（<1周） | 亚急性期（1~2周） | 慢性期（>2周） |
|---|---|---|---|
| 流空信号 | 消失 | 消失 | 可恢复（再通） |
| T1WI | 中等信号 | 高信号 | 机化血栓低信号 |
| T2WI | 高信号 | 高信号 | 机化血栓低信号 |
| 增强 | 空三角征（“8”征） | 充盈缺损 | 机化血栓可强化，窦壁不规则 |
| MRV | 血流信号消失或充盈缺损 | 同左 | 同左，可见侧支 |
| 鉴别要点 | 与流动相关增强、偶数回波重聚等伪影区分 | 与蛛网膜颗粒充盈缺损区分 | 与横窦发育不良/缺如区分 |
