脑卒中是突然起病的脑血液循环障碍性疾病，分为缺血性与出血性两大类，高血压脑病和血管性痴呆亦属相关范畴。MR不仅能发现脑内病灶，还能提示病变分期与受累功能改变。对影像科医师而言，关键在于把常规序列与功能序列组合成一条可操作的判读路径。
一、常规序列：先把解剖与病灶位置看准
颅脑MR常规以Propeller T2、T1及FLAIR为基础。T2与FLAIR对水肿和梗死灶敏感，T1用于观察解剖结构与陈旧出血。判读时先确认中线结构、脑室系统与脑沟是否对称，再逐叶寻找异常信号。
常规图像上要认准关键解剖标志：穹隆、丘脑间联合、前联合、后联合、终板、漏斗隐窝、视隐窝、松果体、乳头体，以及下矢状窦、大脑内静脉、大脑大静脉、直窦等静脉结构。这些标志既帮助定位，也是判断占位效应与脑疝风险的参照。
二、血管成像：3D-TOF MRA与CE-MRA
3D-TOF MRA无需造影剂，利用血流流入增强效应显示颅内动脉，适合筛查大血管狭窄、闭塞与动脉瘤。CE-MRA需注射对比剂，对血管腔的显示更连续，适合评估狭窄程度与侧支情况。
判读要点：先看Willis环各段是否连续、有无局限性信号缺失；再对照原始图像排除伪影。TOF上血流缓慢处可呈信号丢失，需与真实狭窄鉴别，必要时结合CE-MRA或灌注成像。
三、DTI：看白质纤维束是推移、损伤还是破坏
弥散张量成像（DTI）可追踪脑白质纤维束，显示其形态并对病变时白质束变化作半定量分析，常见表现为推移、损伤或完全破坏，从而帮助推断手术预后。常用13方向或55方向采集，输出彩色方向图与FA图。
判读时看纤维束走行是否连续、FA值是否下降。以脑梗塞后运动性失语为例：中重度失语时左侧弓形纤维束FA约0.31±0.04，右侧约0.69±0.04；彻底恢复后左侧升至0.74±0.03，右侧0.72±0.04，胼胝体压部由0.80±0.02升至0.86±0.03。可见FA的恢复与语言功能恢复相平行。
在儿童中，DTI可用于追踪视放射；缺氧缺血性脑病（HIE）患儿的视放射追踪结果与正常儿童不同，提示纤维束受损。
四、PWI与ASL：判断灌注不足、侧支循环与再灌注
灌注成像分两类：动态磁敏感对比增强（DSC-MRI）需注射造影剂，成像对象为短T2*的含造影剂血液；动脉自旋标记（ASL）无需造影剂，以磁化标记的血液氢质子为成像对象。两者均反映微血管分布与血流灌注状态。常见参数为rCBF、rCBV与MTT。
判读模式可归纳为：灌注不足时MTT延长、rCBV减少、rCBF明显减少；侧支循环形成时MTT延长而rCBV增加或正常；血流再灌注时MTT缩短或正常、rCBV增加、rCBF正常或轻度增加；过度灌注时rCBV与rCBF均显著增加。将PWI与DWI结合，可对脑组织作定性分析，识别缺血核心与半暗带。
ASL安全、简单、不增加患者收费，易被接受。典型病例：女性头痛头晕一周，常规MR未见异常，DWI后处理ADC图亦未见异常，而ASL的rCBF图显示左侧大脑半球血流速减慢，结论为左侧大脑半球脑缺血，建议临床进一步检查治疗。
五、MRS：代谢物比值帮助区分卒中与肿瘤
磁共振波谱成像（MRS）分析颅内细胞代谢物含量，主要观察NAA、Cho、Cr与Lac。NAA代表神经元，Cho反映细胞膜代谢，Cr相对稳定常作参照。
急性脑梗塞在DWI上可呈明显高信号，需与肿瘤鉴别。此时MRS有帮助：脑内生殖细胞瘤等肿瘤表现为NAA降低、Cho明显升高，Cho/NAA比值增大；而梗死区代谢改变模式不同。判读时应结合DWI信号、强化方式与波谱比值综合判断，避免仅凭DWI高信号误判为肿瘤。
六、SWI：对小出血、静脉与铁沉积最敏感
磁敏感加权成像（SWI）为三维梯度回波序列，类似T2*但更敏感，对局部磁场变化显示为低信号。引起磁场变化的原因包括小静脉中的去氧血红蛋白、出血中的正铁血红蛋白与含铁血黄素，以及代谢性疾病的异常铁沉积。
临床应用包括：发现微小出血灶、血管源性疾病与外伤、显示肿瘤血管与侧支循环、脑功能成像，以及帕金森病、亨廷顿病、阿尔茨海默病等代谢性疾病。SWI对基底节区及其他脑组织内的铁、血红蛋白分解物及钙化十分敏感，正常与铁沉着增多的基底核团对比清晰；活动期多发性硬化可见尾状核、基底节、红核、黑质铁质沉着增多。SWI还能显示灰白质与静脉之间的病理组织学关系，如语言区、尾状核、脑岛、侧脑室纹状静脉、边缘回、扣带回与胼胝体。最小密度投影（mIP）可生成高分辨率静脉图像。
七、SWI在急性卒中与肿瘤中的附加价值
DWI能发现急性脑梗塞及病灶周围的细胞毒性脑水肿，而SWI可提供更多信息：不仅显示梗塞部位，还能显示血管受累的范围。SWI上异常静脉（低信号血管影）提示受累组织动脉血氧饱和度下降、局部静脉血容量增加，这些区域是受卒中累及的危险组织，可与梗塞本身区分，从而判断临近脑组织的梗塞危险性。
在肿瘤方面，SWI对瘤内出血有极高检出能力，一般认为有出血的肿瘤恶性度更高；SWI还能同时显示肿瘤内出血与静脉结构，与增强T1互补。对高血压性基底节出血，SWI能显示细小出血灶；对基底节矿物质沉着，CT几乎看不到而SWI可清晰显示。
八、fMRI与功能定位
功能MR成像（fMRI）用于脑认知研究与功能区定位。对卒中患者，fMRI有助于判断病灶与语言、运动功能区的关系，为手术与康复评估提供参考。判读时应结合任务设计、激活阈值与解剖配准，避免将血管影或运动伪影误认为激活区。
九、脑卒中MR功能序列判读要点对照
| 序列 | 看什么 | 典型表现 | 主要用途 |
|---|---|---|---|
| DWI/ADC | 弥散受限 | 急性梗塞DWI高信号、ADC低 | 确认急性缺血与细胞毒性水肿 |
| PWI/ASL | rCBF、rCBV、MTT | 灌注不足：MTT延长、rCBV减少 | 识别半暗带与侧支循环 |
| DTI | 纤维束走行与FA | FA下降提示损伤或破坏 | 评估白质束受累与预后 |
| MRS | NAA、Cho、Cr、Lac | 肿瘤NAA降低、Cho升高 | 鉴别梗塞与肿瘤 |
| SWI | 低信号出血、静脉、铁 | 微出血、异常静脉、铁沉着 | 检出小出血与危险组织 |
