颅脑肿瘤的MR诊断不是逐条背征象，而是建立一套可重复的读片顺序：先确定肿瘤位于脑内还是脑外，再评估信号、边缘、血供、强化方式与瘤周水肿，最后结合年龄、部位与临床背景做鉴别。MR对后颅窝和椎管内病变的显示优于CT，弥散、灌注、波谱与功能成像还能补充组织学信息。
一、先定位：脑内还是脑外
颅脑肿瘤诊断的第一步是定位，准确定位是正确诊断的前提。脑外肿瘤通常以宽基底紧贴颅骨内侧面或硬脑膜，邻近蛛网膜下腔增宽，或在脑沟、裂、池内出现异常信号；邻近脑白质受压向脑室方向移位，即“脑白质挤压征”阳性；肿瘤较大时脑室系统内可见裂隙状脑脊液信号，提示脑池或脑沟向脑室方向移位。
脑内肿瘤则多位于脑实质内，周围常伴血管源性水肿，占位效应以脑实质为中心。把脑内、脑外这一层判断清楚，后面的信号与强化分析才有意义。
二、信号、边缘、血供与强化：四个基本维度
绝大多数肿瘤因细胞内、外含水量高于正常组织，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，这是共同背景。但成分复杂时信号会偏离：颅咽管瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、含出血成分的肿瘤及含黑色素的转移瘤，可在T1WI整体或部分呈高信号；脑膜瘤、结肠癌或前列腺癌脑转移、少突胶质细胞瘤、淋巴瘤等，可在T2WI整体或部分呈等或低信号。
边缘方面，良性肿瘤通常边界清楚，如脑膜瘤、神经鞘瘤、毛细胞星形细胞瘤、垂体瘤；恶性肿瘤通常边界不清，如Ⅲ级和Ⅳ级星形细胞瘤。血供方面，T2WI上肿瘤周围或内部血管因流空呈低信号，提示血供丰富。强化方面，强化前提是异常增多的血管与血供，对脑内肿瘤还提示血脑屏障破坏；一般认为强化程度与恶性度相关，恶性度越高强化越明显。
瘤周水肿为血管源性水肿，T1WI低信号、T2WI高信号，FLAIR显示更明显；T2WI上肿瘤与水肿均为高信号，鉴别困难时增强扫描可区分二者边界。
三、鞍区肿瘤：垂体腺瘤与颅咽管瘤
垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%，见于成年人，男女发病率相等，但催乳素微腺瘤多见于女性。检查强调冠状位、矢状位薄层放大扫描（层厚1~2mm）及同层动态增强。正常垂体冠状位呈“工”字形，垂体柄居中，两侧海绵窦及颈内动脉对称；上缘平直，生育期女性中央可稍隆起；下缘平坦；高度女性<9mm、男性<7mm；T1WI前方大部分为等信号（腺垂体），后方小部分为高信号（神经垂体）。血供上，正常垂体组织早期强化明显、延迟减低；肿瘤组织血流缓慢，早期强化不明显，延迟后明显强化。
微腺瘤的间接征象包括垂体柄偏移、上缘局限性向上隆起、鞍底倾斜或局限性凹陷；T1WI局部等或低信号、T2WI局部略高信号；增强早期瘤结无强化，延迟后逐渐强化呈高信号。大腺瘤表现为鞍区圆形或分叶状肿块，鞍上池部分或全部闭塞，T1WI等或略低信号、T2WI略高或等信号，内部可有囊变、坏死、出血而信号不均，增强明显均匀强化；向上穿过鞍隔受束缚时呈“束腰征”，并可见蝶鞍扩大、鞍背及鞍底骨质破坏吸收、梗阻性脑积水。
鉴别上，鞍区脑膜瘤位于鞍结节、无蝶鞍扩大；动脉瘤信号不均匀并有流空效应；颅咽管瘤以囊性为主，注意垂体柄和鞍背变化。颅咽管瘤以鞍上最多见，可沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍内、鞍上至第三脑室前部发生，多呈囊性或囊实性，囊壁光整、厚薄不均，可有散在钙化；儿童以发育障碍、颅内压增高为主，成人以视力视野障碍、精神异常及垂体功能低下为主。其MRI信号多样，T1WI可高、等、低或混杂信号，与蛋白质、胆固醇、正铁血红蛋白及钙质含量有关；T2WI以高信号多见，钙质为低信号；实性部分呈等T1长T2信号，增强实性部分均匀或不均匀强化，囊性部分呈壳状强化，多无脑积水。囊性颅咽管瘤需与表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿鉴别；实性颅咽管瘤需与生殖细胞瘤、星形细胞瘤、错构瘤、巨大动脉瘤、血管网状细胞瘤鉴别。
四、松果体区肿瘤：先想生殖细胞瘤
松果体瘤占颅内肿瘤1%~2%，好发于儿童和青少年，它包括发生于松果体部位的一组新生物，而非单一肿瘤，也包括少数位于第三脑室前下部的异位松果体瘤。松果体含有主质细胞、胶质细胞和胚胎残余细胞，可发生松果体细胞瘤、胶质细胞瘤、畸胎瘤、生殖细胞瘤、胚胎细胞瘤、表皮样囊肿和皮样囊肿，其中生殖细胞瘤最多，约占50%，其次为畸胎瘤。
临床主要有颅内压增高、内分泌紊乱（如性早熟）和四叠体压迫症状：上丘受压引起双眼上视困难，下丘受压则双耳听力丧失。MRI上肿瘤呈等T1或稍长T1、长T2信号，周围水肿不明显；因压迫第三脑室后部，幕上脑积水常较明显。增强扫描不能增加诊断特异性，但能改善肿瘤边界显示，并有助于检出经脑脊液种植的肿瘤；沿第三脑室两缘生长较具特征。松果体细胞瘤多见于青年女性，呈轻到中度强化；松果体囊肿也需纳入鉴别。
五、桥小脑角区：听神经瘤与它的邻居
听神经瘤是神经肿瘤中最常见的一种，占颅内肿瘤8%~10%，是成人最常见的后颅窝肿瘤，约占后颅窝肿瘤40%、桥小脑角区肿瘤80%，男女发病率约1.14:1，好发于中年人，10岁以下很少见。多数发生在内听道内段（约3/4），即听神经远侧段；肿瘤以内听道口为中心呈圆形或椭圆形生长，血运丰富，少数可囊变，常引起内听道扩大及骨质改变。
MRI上肿瘤位于后颅窝小脑桥脑角区，与硬脑膜呈锐角相交，以内听道口为中心；T1WI呈略低或等信号，T2WI呈明显高信号；信号可均匀一致完全实质性，也可有囊变（T1WI明显低信号、T2WI高信号）。增强形式包括明显均匀一致强化、不均匀强化（内部液化坏死）、单环或多环强化（囊性变）。占位征象为桥脑及第四脑室受挤压变形、移位甚至闭塞，内听道口扩大及骨质破坏，并可见脑外肿瘤征象。
鉴别上，脑膜瘤位置偏前，可跨颅窝，与硬脑膜或岩骨呈钝角相交，无内听道口改变；胆脂瘤无内听道口改变，增强扫描无强化；三叉神经鞘瘤位于岩骨尖区，岩骨尖破坏但无内听道口扩大。
六、转移瘤：多发、小瘤结、大水晕
颅脑转移瘤较常见，以往统计占颅内肿瘤3.19%~12.92%，实际发病率远高于此；可发生于任何年龄，发病高峰40~60岁，约占80%，男性稍多于女性。原发灶频率由高到低为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。血行转移者多分布于大脑半球皮髓交界区，也可由周围肿瘤直接浸润入颅内。
肿瘤多呈结节状、大小不等、边界清楚，较大时中央可液化坏死及出血，瘤周水肿非常明显；部分沿软脑膜广泛浸润，使脑膜增厚或呈结节状，称为脑膜癌瘤或癌性脑膜炎。临床表现主要为颅内压增高，如头痛、恶心呕吐、共济失调、视神经盘水肿，有时极似脑中风。
MRI上为脑实质内结节状肿块，单发或多发；多发时瘤结相对较小，单发时通常较大；T1WI低信号、T2WI高信号；多数瘤周可见大片水肿，T1WI低信号、T2WI高信号，呈指状分布；合并出血时T1WI和T2WI均为高信号。增强后明显强化，小瘤结呈结节状均匀强化，内有坏死出血者呈片状不均匀强化，也可呈环形强化（多为小环）。占位征象明显，脑室变形、中线结构移位、脑池脑沟变小或消失，可有溶骨性颅骨破坏。单发转移瘤需与各部位原发肿瘤、急性期脑梗塞、恶性脑膜瘤鉴别。
七、神经上皮肿瘤：星形细胞瘤、髓母细胞瘤与室管膜瘤
神经上皮肿瘤过去通称胶质瘤，起源于神经上皮细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤等，是最常见的原发性脑肿瘤，约占全部颅脑肿瘤40%~50%。星形细胞瘤是其中最常见者，占颅内肿瘤17%、神经上皮源性肿瘤40%，男女比例约1.89:1；幕上占77.8%、幕下占22.2%，成人75%位于幕上（额叶和颞叶为主），儿童71%位于幕下（多在小脑半球，约80%）。病理按柯氏分类法分Ⅰ~Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级分化良好、恶性度低，Ⅲ、Ⅳ级分化不良、恶性度高；局灶性或全身性癫痫发作是最重要的临床表现，确诊前数年即可出现。
Ⅰ级星形细胞瘤信号均匀，T1WI低信号、T2WI高信号，边界相对清楚或部分清楚，瘤周水肿轻微或无，增强无强化或轻微强化。Ⅲ~Ⅳ级呈混杂不均匀信号，占位征象明显，T1WI明显不均匀低信号、T2WI明显高信号，体积较大、形态不规则、边界不清，瘤周中度或重度水肿，增强明显不均匀强化且边界清楚，呈不规则环形或片状。鉴别包括少突胶质细胞瘤（位于脑深部、多见钙化）、单发转移瘤（原发病史、年龄较大）、急性期脑梗塞（发病突然、老年、位于血管供应区）、脑炎及脑脓肿（感染中毒症状、环较规则）、髓母细胞瘤（小脑蚓部）、血管母细胞瘤（囊性为主、有强化壁结节）。
脑干胶质瘤多为实性，边界多数较清楚，周围水肿较轻或不明显；脑干增粗变形，中脑桥脑角及桥延沟消失，压迫中脑导水管及第四脑室引起梗阻性脑积水；T1WI低信号或低等混杂信号，T2WI明显高信号，增强多数明显强化，少数不强化。
髓母细胞瘤为恶性程度极高的肿瘤，占颅内肿瘤1.84%~6.54%，来源于胚胎残留组织（后髓帆室管膜下原始细胞），主要发生于小儿，其次为青年人，男性多于女性（2~3:1）。肿瘤主要位于小脑蚓部，增大可突入第四脑室，呈浸润生长、边界不清，但有时有假包膜而边界清楚；临床常见躯体平衡障碍、共济失调、高颅压症状。MRI上位于后颅窝中线附近，引起第四脑室变形或消失；T1WI低信号、T2WI等或高信号；内部坏死、囊变、出血、钙化时信号不均；增强呈均匀性强化；瘤周水肿T1WI低、T2WI高，幕上梗阻性脑积水，并可发生蛛网膜下腔种植转移，表现为脑膜表面或椎管内蛛网膜下腔结节状或条状强化。需与星形细胞瘤、室管膜瘤、血管母细胞瘤鉴别。
室管膜瘤起源于室管膜细胞，国内发病率占颅内肿瘤5.19%、神经上皮肿瘤12.2%，发病年龄1~5岁，但也见于成人；可发生于脑室系统任何部位，以第四脑室多见，幕上者位于脑实质内占31.3%。临床有头痛、恶心呕吐、共济失调和眼球震颤，取决于病变部位，脑室内肿瘤定位体征少。MRI上多为小儿及青少年，肿瘤多位于第四脑室内，也可见于侧脑室、第三脑室和脑实质内；T1WI低或等信号、T2WI高信号，肿瘤血管呈低信号，增强明显强化，常伴脑积水。鉴别按部位展开：第四脑室者与髓母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤鉴别；第三脑室者与松果体肿瘤、星形细胞瘤、胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤鉴别；侧脑室者与脉络丛乳头状瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、室管膜下室管膜瘤鉴别；大脑半球者与星形细胞瘤、神经节细胞瘤、转移瘤鉴别。
八、脑膜瘤：脑外肿瘤的“教科书”
脑膜瘤是常见的颅内脑外肿瘤，仅次于神经上皮肿瘤，占颅内肿瘤15%~20%，来自蛛网膜粒细胞，与硬脑膜相连，多见于成年人，女性为男性的2倍。可发生于颅内任何部位，大多数居脑外，偶可发生于脑室内，罕见于眶内、鼻窦内或颅骨内；好发部位与蛛网膜粒分布一致，依频率依次为矢状窦旁、大脑镰、脑凸面、嗅沟、鞍结节、蝶骨、三叉神经半月节、小脑幕、桥小脑角、斜坡和颅颈连接处等，多单发、偶多发，生长缓慢、血供丰富。临床因生长缓慢、病程长，颅内压增高与局限性体征出现较晚、较轻；大脑凸面者常有癫痫发作，功能区者可有不同程度神经功能障碍。
MRI上肿瘤位于脑外，以宽基底与颅骨或硬脑膜相连；T1WI均匀等或略低信号，T2WI高、等或低信号；多呈圆形或卵圆形、边界清楚，极少数形态不规则、边界不清；瘤周可见水肿及扩大的蛛网膜下腔，T1WI低信号、T2WI明显高信号；增强明显均匀一致强化，多出现硬膜尾征（肿瘤邻近脑膜鼠尾状强化）。脑外征象包括白质塌陷征、广基底征、硬脑膜尾征、颅骨增生变厚或变薄、局部脑池脑沟变化。特殊形式有囊性脑膜瘤、完全钙化或骨化性脑膜瘤、多发性脑膜瘤（脑膜瘤病）及恶性脑膜瘤。
鉴别按部位展开：大脑凸面和镰旁需与单发脑转移瘤、恶性淋巴瘤、间变性星形细胞瘤鉴别；鞍区需与垂体腺瘤、实性颅咽管瘤、脊索瘤、动脉瘤鉴别；中后颅窝区需与三叉神经鞘瘤、听神经瘤、转移瘤鉴别；颅后窝需与听神经瘤、转移瘤、动脉瘤、颈静脉球瘤鉴别；脑室内需与脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿鉴别。
九、常见颅脑肿瘤的定位与信号要点
| 肿瘤 | 典型部位 | T1WI/T2WI | 强化与鉴别要点 |
|---|---|---|---|
| 垂体腺瘤 | 鞍区、鞍上 | 等或略低/略高或等 | 延迟强化；微腺瘤早期不强化；与鞍结节脑膜瘤、动脉瘤、颅咽管瘤鉴别 |
| 颅咽管瘤 | 鞍上为主 | 信号多样，T2WI多高信号 | 实性部分强化、囊壁壳状强化；多无脑积水 |
| 松果体区生殖细胞瘤 | 松果体区、第三脑室后部 | 等或稍长T1、长T2 | 沿第三脑室两缘生长；增强有助于检出种植 |
| 听神经瘤 | 桥小脑角、以内听道口为中心 | 略低或等/明显高 | 明显均匀、不均匀或环形强化；内听道口扩大 |
| 转移瘤 | 皮髓交界区，多发 | 低/高，出血时均高 | 结节状、片状或小环状强化；瘤周水肿明显 |
| 星形细胞瘤 | 幕上额颞叶；儿童幕下 | 低/高 | 低级别强化轻、边界清；高级别不均匀环形强化 |
| 髓母细胞瘤 | 小脑蚓部中线 | 低/等或高 | 均匀强化；可沿蛛网膜下腔种植 |
| 室管膜瘤 | 第四脑室多见 | 低或等/高 | 明显强化，常伴脑积水；按部位鉴别 |
| 脑膜瘤 | 矢状窦旁、大脑镰、凸面等 | 等或略低/高、等或低 | 明显均匀强化，硬膜尾征，脑外征象 |
