肺炎的影像表现与病理分期、病原体类型及宿主免疫状态密切相关，且常滞后于临床症状。读片时应先定位（肺叶、肺段、小叶、间质）、再定性（实变、磨玻璃、结节、空洞、网格），最后结合病史与实验室检查缩小鉴别范围。
一、大叶性肺炎：按病理分期读片
大叶性肺炎多由肺炎双球菌引起，病理分为充血期、肝变期和消散期，影像表现通常较临床症状出现晚。充血期可仅见局部肺纹理增多或磨玻璃样密度；肝变期表现为累及肺叶或肺段的大片实变，密度均匀，内可见空气支气管征；消散期实变逐渐吸收，可残留斑片状或条索状影。
鉴别上，肝变期需与肺结核、中央型肺癌所致肺不张及肺炎型肺癌区分；消散期需与肺结核鉴别。临床病史、实验室资料及空气支气管征、叶间裂膨隆等特征性表现有助于判断。
二、支气管肺炎：沿支气管分布的小叶实变
支气管肺炎多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱者，病理为斑片状肺泡内渗出。病变好发于两肺中下野的中内带，表现为肺纹理增强模糊（支气管炎和支气管周围炎）、斑片状腺泡或小叶渗出实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可融合成大片实变。
可伴肺气肿、空洞（化脓菌感染时）及胸腔积液。CT上可见支气管壁增厚、小叶中心细支气管增厚及树丫征，提示细支气管内黏液栓塞。
三、间质性肺炎：网格、结节与肺门改变
间质性肺炎可由细菌或病毒引起，小儿多见，临床表现为发热、咳嗽、气急、发绀，症状明显而体征少。影像上肺纹理增强、模糊、紊乱，两肺下野明显；肺门影增大增浓、结构紊乱模糊，提示肺门支气管周围炎；网状及小点状阴影与模糊的肺纹理并存，反映肺间质炎症重叠；可伴弥漫性肺气肿。
急性间质性肺炎大体病理可见肺脏变硬；慢性间质性肺炎（特发性肺纤维化）则表现为进行性纤维化。系统性红斑狼疮等结缔组织病也可引起间质性肺炎，需结合临床。
四、过敏性肺炎：游走性与马赛克灌注
过敏性肺炎又称吕弗留综合征，是机体对某种物质过敏引起的肺部炎症，分急性、亚急性和慢性型。影像上两肺下野斑片状边缘模糊影，有游走性；两肺弥漫分布2~3mm粟粒状影；线状、网状及粟粒状结节并存。过敏源接触史是诊断的重要依据。
特征性表现包括地图状磨玻璃密度、空气潴留、马赛克灌注及猪头冻内征。养鸟者出现气喘、地图状磨玻璃影时需高度怀疑。
五、放射性肺炎：与照射野一致
放射性肺炎是胸部恶性肿瘤接受大剂量放射照射引起的肺部急、慢性损害，临床有咳嗽、咳痰、胸痛、气短，症状轻重与照射野大小有关。影像上病变发生部位与照射野密切相关，急性期表现为照射野内斑片状磨玻璃或实变影，慢性期出现纤维化、肺体积缩小及邻近肺组织代偿性肺气肿。
放射治疗病史及与照射野密切相关的肺病变是诊断的重要依据，需与感染性肺炎鉴别。
六、慢性肺炎与机遇性感染
慢性肺炎包括原发性慢性非特异性炎和由急性肺炎演变而来的慢性肺炎。影像表现多样：肺纹理增强紊乱、结节状和斑片状影、肺叶肺段及团块阴影、蜂窝状及条索状阴影、肺气肿征象及肺门团块影，需与肿瘤鉴别。
机遇性感染发生于疾病或治疗使机体防御功能降低后，常见细菌、病毒、霉菌和卡氏肺囊虫等。卡氏肺囊虫肺炎典型表现为磨玻璃影伴小叶间隔增厚，呈铺路石样改变。
七、肺脓肿：分期与感染途径
肺脓肿是肺化脓菌引起的化脓性炎症，致病菌包括葡萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等，感染途径有吸入性、血源性和直接侵入。病理发展分急性期、亚急性期和慢性期。急性期发病急剧，高热、寒战、胸痛、咯脓臭痰，白细胞明显升高；慢性期有间歇性发热、持续咳嗽咳痰，可出现杵状指（趾）。
影像上急性期表现为大片实变，脓肿形成期出现空洞及液平；血源性肺脓肿表现为两肺周边部多发结节，部分形成小空洞；膈下或肝脓肿扩展引起的肺脓肿患侧膈肌升高，多伴胸膜肥厚粘连。需与脓胸鉴别。
八、常见肺炎影像特征对照
| 类型 | 好发人群/部位 | 关键影像征象 | 鉴别要点 |
|---|---|---|---|
| 大叶性肺炎 | 青壮年，肺叶或肺段 | 大片实变、空气支气管征 | 肺结核、中央型肺癌、肺炎型肺癌 |
| 支气管肺炎 | 婴幼儿、老年人，两肺中下野中内带 | 斑片状小叶实变、树丫征 | 间质性肺炎、肺结核 |
| 间质性肺炎 | 小儿多见，两肺下野 | 网状结节影、肺门模糊 | 结缔组织病相关间质病变 |
| 过敏性肺炎 | 有过敏源接触史 | 游走性斑片影、马赛克灌注、猪头冻内征 | 感染性肺炎、间质性肺病 |
| 放射性肺炎 | 胸部放疗史，照射野内 | 与照射野一致的实变、纤维化 | 感染、肿瘤复发 |
| 肺脓肿 | 吸入性、血源性 | 实变内空洞及液平、多发周边结节 | 脓胸、肺癌空洞 |
