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呼吸系统CT应用 · 7、肺部感染性病变

大叶性肺炎

大叶性肺炎多见于青少年,常由肺炎链球菌感染引起,约占社区获得性肺炎的半数。临床起病急骤,以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。影像学上呈肺段或肺叶的急性炎症实变,病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维瘢痕。

病理分期包括充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。充血期(1-2天)表现为磨玻璃影,仅在肺窗可见;红/灰色肝变期(3-6天)表现为均匀致密实变影,以叶间裂为界,边界清晰,内见支气管充气征;消散期(治疗1周后)密度减低,从边缘开始,呈散在、大小不等、分界不均的斑片影。

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小叶性肺炎

小叶性肺炎又称支气管肺炎,多见于婴幼儿、年老体弱或术后并发症,致病菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。CT表现为两肺中下部沿支气管分布或散在的小斑片实变或磨玻璃影,可融合成片,相应支气管血管束增粗,可伴有小叶性肺气肿、肺不张、空洞及胸腔积液。

树芽征是小叶中央结节和小分支,提示小气道病变,最早用于描述支气管播散结核,也可见于小叶性肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎起病急骤,寒战高热,痰脓性量多带血丝,毒血症状明显,早期体征可无异常,与严重中毒症状不平行,两肺散在湿啰音。

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间质性肺炎

间质性肺炎临床特点是症状重、体征轻,早期主要表现为咳嗽,病变累及支气管和血管周围、肺泡间壁、肺泡壁、小叶间隔等肺间质,肺泡很少受累,后期不可逆。

病理基础包括胸膜下线(支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩)、网格状改变(增厚的小叶间隔)、细网格状改变(增厚的小叶内间质)、蜂窝状改变(肺泡纤维化导致肺泡破裂和细支气管扩张)、支气管血管束改变(束旁间质组织增厚)、磨玻璃密度影(细小间质改变超出CT分辨力或累及实质)、肺不张(支气管周围肺泡萎缩及纤维增生)和肺气肿(细支气管不全梗阻引起的活瓣效应)。

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肺脓肿

肺脓肿按病因分为吸入性、血源性和继发性。吸入性肺脓肿多有意识障碍史,吸入物易进入右肺,仰卧位好发于上叶后段或下叶背段,坐位好发于下叶后基底段,以厌氧菌感染为主。血源性肺脓肿多由皮肤感染等所致脓毒症引起,两肺外野多发性脓肿,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。继发性肺脓肿多继发于支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等。

临床表现起病可急可慢,高热、咳嗽,脓肿破溃于支气管后咳出大量脓臭痰,体温下降。急性期血白细胞总数达(20-30)×10^9/L,中性粒细胞在90%以上。CT上吸入性肺脓肿表现为洞壁厚、可强化,内缘光滑,内见气液平面,急性期外缘模糊,慢性期外缘清晰,周围有片状渗出、索条和胸膜粘连。血源性肺脓肿表现为两下叶胸膜下多发斑片影,边缘模糊,1周左右发展为空洞,少数有液平。

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脓胸

脓胸指脓性渗出物积聚于胸膜腔内的化脓性感染,按部位分为肺与胸壁间的脓胸、叶间脓胸、全脓胸、纵隔脓胸和膈上脓胸。病因多数来自肺炎,少数来源于胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶,感染途径包括直接感染、淋巴道感染和血源性感染。致病菌以肺炎球菌和链球菌多见,也可见耐药金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和真菌。

急性脓胸表现为高热、胸痛、白细胞增高,纵隔偏向健侧,患侧语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失,胸片示大量积液影、纵隔向健侧移位。慢性脓胸表现为长期低热、消瘦、贫血,纵隔偏向患侧,患侧胸廓略塌陷,可有杵状指。诊断上急性脓胸B超最常用,穿刺可确诊;慢性脓胸依据病史、体征和胸部CT扫描。

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