梗阻诊断五步法与病因分类
面对疑似肠梗阻的患者，CT读片按五步法推进：首先确认有无梗阻，再判断梗阻程度、严重性、梗阻部位，最后明确原因。每一步都直接影响后续处理，不能只满足于“有梗阻”这一层。
梗阻原因按解剖分为腔外、壁内、腔内三类。腔外因素包括粘连带、疝、肿瘤、肿块、子宫内膜异位症；壁内因素包括克罗恩病、肿瘤、放射性肠炎、壁内血肿；腔内因素包括胆石、胃肠结石、异物、肠套叠。分类清楚后，鉴别诊断才有方向。
粘连性肠梗阻与腹内疝
粘连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的原因，占80%，多数有腹部手术史，尤其是阑尾、结肠和妇科手术，约15%由腹膜炎等炎症引起。粘连带本身在CT上不易显示，诊断多为排除性：扩张肠管管径突然变化，局部无肿块、无炎症、无肠壁增厚，即应考虑粘连。大多数闭袢性梗阻由粘连引起，约占75%。
腹内疝按发生率依次为十二指肠旁疝、盲肠周围疝、网膜孔疝、经肠系膜疝、乙状结肠周围疝和吻合口后方疝。CT上表现为局部肠管聚集成团、疝入异常间隙，常伴肠管扩张和系膜血管移位。腹内疝容易发生绞窄，出现肠壁缺血、肠系膜水肿、腹腔积液和静脉回流受阻，需紧急处理。
肠套叠的CT征象
肠套叠由套鞘部和套入部构成，CT横断面呈“靶征”，长轴呈“腊肠状”，还可出现“肾形”“香蕉形”“弹簧状”肿块及“慧星尾征”，特异性表现为“肠内肠”征象，常伴有脂性密度和肠系膜血管卷入。
儿童肠套叠多为原发性，60%在1岁以下，80%在2岁以下，男孩多见，春秋季多发，90%～95%以上无病理学征象，回肠末端淋巴滤泡增生、梅克尔憩室、息肉、重复畸形、血肿均可为起点。成人肠套叠多继发于肿瘤、脂肪瘤、息肉或P-J综合征等，需寻找套入部前端的病变。
恶性肠梗阻与其他腔内因素
恶性肠梗阻指原发或转移性肿瘤造成的梗阻，是消化道和妇科晚期肿瘤的常见并发症，发生率5%～43%，最常见于卵巢癌、结直肠癌和胃癌。癌性病因多为机械性梗阻，小肠梗阻多见于癌症侵犯，结肠梗阻多见于癌症播散；非癌性病因占3%～48%，包括术后或放疗后粘连、低钾血症、粪便嵌塞等，以功能性梗阻为主。
原发性小肠肿瘤在CT上表现为移行区不规则、不对称的肠壁增厚伴管腔狭窄；淋巴瘤可呈环形中度增厚。腔内因素还包括胃石，患者常有进食柿子、山楂等病史，CT见胃内团块状混杂密度影。
感染性急腹症的鉴别
肠系膜淋巴结炎是仅次于阑尾炎的右下腹痛原因，属于良性自愈性炎症。诊断前提是阑尾正常、肠系膜脂肪清晰，仅见淋巴结增大，否则不能轻易下此结论。
肠脂垂炎多表现为结肠旁椭圆形或火焰形脂肪密度肿块，外周有高密度囊壁，邻近肠壁无增厚，中心密度可增高，代表坏死或血栓形成。憩室炎则见憩室区肠壁增厚和脂肪束。肠系膜脂膜炎好发于50～60岁，表现为肠系膜脂肪内弥漫或局限性结节状肥厚、硬化，可伴发热、腹痛和腹部肿块。克罗恩病为透壁性炎症，肠壁增厚分层、黏膜充血和梳状征象，约33%患者急性起病类似阑尾炎，正确影像诊断可避免手术。
血运性急腹症的CT要点
肠系膜动脉栓塞多见于40～60岁男性，常伴风心病、冠心病、房颤或动脉硬化。临床特点是剧烈上腹或脐周疼痛而腹部体征不明显，误诊率高。病理上肠系膜血管循环障碍导致肠管缺血坏死和血运性梗阻。动脉缺血最常见为肠系膜上动脉栓塞，占60%～70%；非闭塞性肠系膜缺血占20%～30%；静脉缺血较少见，为肠系膜上静脉血栓形成，占5%～10%。
直接征象为CT平扫血管内血栓呈略高密度，增强扫描血栓呈充盈缺损。伴随征象包括肠管扩张积液积气、肠壁增厚（静脉栓塞）或变薄（动脉栓塞）、肠壁积气、麻痹性肠梗阻、肠系膜水肿、肠系膜静脉或门静脉气栓、腹腔积液，以及缆绳征、肠壁水肿和肠壁出血。识别这些征象有助于早期诊断和判断缺血可逆性。
