穿孔性急腹症的CT诊断
空腔脏器破裂和穿孔可发生于食管、胃肠道、胆囊、膀胱及子宫。消化性溃疡病是胃十二指肠穿孔的主要原因，其次为坏死性或溃疡性恶性肿瘤、医源性损伤和创伤性损伤。与消化性溃疡相关的穿孔通常位于胃窦和十二指肠球部；十二指肠降段和水平段因牢固附着、锐角弯曲并压迫脊柱，是钝性创伤所致穿孔的常见部位。
CT诊断胃肠道穿孔的准确性为82%～90%。直接征象为胃肠壁不连续和腔外气体存在；间接征象包括胃肠壁增厚、胃肠壁异常强化、炎性渗出（周围脂肪间隙模糊、肠系膜水肿）、周围脓肿以及腹腔或腹膜后积液。游离气体可分布于膈下、腹膜下、肝周间隙、胆囊区及脾门区。
立位腹部平片见膈下游离气体时，需注意也可见于腹部手术后或产气杆菌引起的腹膜炎，应结合病史与CT进一步确认。
梗阻性急腹症的病因与影像任务
机械性肠梗阻是导致5%～15%的突发严重腹痛患者入院的原因。病因按部位分为三类：肠内因素如胃石、粪石、胆石、异物团；肠壁因素如肿瘤、炎症（结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎）；肠外因素如粘连、肠套叠、肠扭转、腹部疝、肿瘤压迫或侵犯。临床表现为腹痛、呕吐、腹胀及停止排气。
影像学需按“五部曲”回答五个问题：有无肠梗阻、梗阻部位、梗阻程度、梗阻严重性（有无并发症）及梗阻原因。CT可显示移行带，即近端扩张肠管与远端萎陷肠管的交界区，准确显示并定位移行带对确诊及治疗有重要价值。
肠梗阻的CT征象与程度判断
正常小肠空肠直径小于3cm、回肠小于2.5cm，肠壁厚度小于3mm；结肠壁膨胀时小于3mm、萎陷时小于5mm，盲肠直径小于9cm、其余结肠小于6cm。机械性梗阻的CT表现为梗阻点以近肠管扩张（小肠直径大于3cm）、梗阻点即过渡点或移行点（扩张与萎陷移行部）、梗阻点以远肠管萎陷。
平片仅能诊断50%～60%的肠梗阻病例。CT判断梗阻程度的征象包括：扩张肠管宽径大于3cm且与远处肠管不成比例、萎陷肠管内径小于最大肠管的50%、膨胀环数目较正常增加2.5倍、气液平面宽度大于2.5cm、同一肠袢气液平面高度差大于2cm。
小肠积粪征指扩张小肠内与半液体颗粒物质混合的气泡，发生率仅7%～8%，但一旦出现几乎总位于梗阻点附近，对寻找移行带有帮助。结肠内气体情况可辅助判断完全性或不完全性：多次检查结肠无气体提示完全性梗阻且小肠梗阻加重；结肠内持续少量气体或时有时无提示不完全性。完全梗阻时肠内容物不能通过阻塞部位，远端肠管塌陷；不完全梗阻时移行区远端肠环仍有一定量腔内内容物。
梗阻部位与病因的定位
梗阻部位可根据扩张肠曲的分布判断：空肠上段位于左上腹，空肠下段及回肠上段位于左腹，回肠下段位于盆腔及右下腹，结肠环绕腹部。黏膜皱襞形态有助于区分：空肠呈鱼肋状、手风琴样，回肠管壁平坦，结肠呈交指状排列。
空肠梗阻时扩张肠袢数量少，位于左上腹，可见环形黏膜皱襞；回肠远端梗阻时扩张肠袢数量多，布满全腹，呈光滑管状，结肠无扩张积液；结肠梗阻时结肠扩张并见结肠袋，小肠无扩张或仅轻度扩张。常见病因包括肠粘连、嵌顿性疝、肿瘤、肠套叠及肠扭转。
单纯性、闭环性与绞窄性肠梗阻的鉴别
单纯性小肠梗阻指肠管沿其走形在一个点被阻塞，梗阻以上肠管扩张、管径显著增宽，其内可见液体或液气平面，梗阻以下肠腔萎陷、移位。
闭环性肠梗阻指肠道两个点（输入和输出部分）在同一位置被阻塞，通常在该位置有彼此相邻的过渡点，闭袢肠段没有近端或远端出口减压，闭塞可为部分或完全性，常继发于粘连、扭转或疝。CT征象包括：钳闭肠管呈放射状分布，相应肠系膜血管向一点纠集；数个扩张、常充满液体、明显扩张且走形奇怪的肠环呈U形或C形；两个相邻萎陷肠管形成箭头形态；梗阻点呈鸟嘴状，两个肠管挤压使肠腔变平或呈三角形，即“双喙标志”；肠系膜血管呈旋涡状即“漩涡征”，反映肠环在固定阻塞点周围旋转；闭袢肠管相应肠系膜密度增高、纠集、水肿，较细者呈缆绳征，肠系膜局部有腹水；两个相邻肠段收缩及其间肠系膜可形成狭窄的“花梗”结构。
闭环性肠梗阻是绞窄性肠梗阻的先兆，但并非所有闭袢均形成绞窄。闭环性肠梗阻的病理为肠系膜静脉回流受阻而动脉供血正常；绞窄性肠梗阻则为肠管阻塞合并肠壁血运障碍。绞窄的CT表现包括肠壁增厚大于3mm、肠系膜水肿、肠系膜和（或）腹腔积液、肠壁异常强化（增高或减低）、肠系膜血管闭塞、肠系膜静脉扩张、漩涡征、闭环性梗阻或肠扭转、肠壁积气及肠系膜改变。
检查与报告要点
急腹症CT检查应重点关注移行带的位置、肠管扩张程度、肠壁强化情况、肠系膜血管走行及有无闭袢或绞窄征象。报告需明确回答有无肠梗阻、梗阻部位、程度、严重性及原因，并描述游离气体分布、肠壁连续性、周围渗出及积液等。
对于怀疑穿孔者，需描述腔外气体位置及胃肠壁不连续；对于梗阻者，需指出移行带、闭袢征象（双喙标志、漩涡征、缆绳征）及肠壁强化是否减低，以提示绞窄风险。同时注意鉴别术后或产气杆菌腹膜炎所致的游离气体，避免误诊。
