早期CT表现与检查时机
急性非出血性卒中在发病24小时内，CT平扫最常见的表现是正常，这并不排除梗死。随着时间推移，梗死区逐渐出现低密度，范围可从点状腔隙灶到广泛区域梗死。因此，超早期CT的主要价值在于排除出血，而非确诊梗死。
在临床发展的适当阶段，即卒中后第3天至第3周，增强CT可显示脑回样强化，有助于确认梗死范围。对于怀疑后循环或小面积梗死，MRI弥散加权成像更为敏感。
梗死分布类型与影像表现
血栓栓塞性梗死通常累及单一血管分布区，如大脑中动脉供血区，表现为楔形低密度，同时累及皮层和白质。若梗死涉及多个血管分布区，应考虑栓塞或血管炎；若梗死跨越或位于血管分布区之间，则提示低血压所致的分水岭梗死。
腔隙性梗死位于深部白质、基底节或脑干，直径多小于15毫米，呈点状低密度。皮层梗死则表现为脑回模式，即沿脑回分布的带状低密度，增强后可强化。
典型征象与早期识别
大脑中动脉高密度征是早期征象之一，代表动脉内血栓，CT平扫可见大脑中动脉走行区点状或条状高密度。此外，基底节和岛叶区域边界丧失也是早期征象，表现为灰白质分界模糊，岛叶皮层低密度。
这些征象出现早于梗死区低密度，有助于在CT尚未显示明确梗死灶时提示缺血。但需注意，大脑中动脉高密度征并非特异，也可见于动脉硬化或红细胞压积增高。
分水岭梗死与血流动力学机制
分水岭梗死占所有脑梗死的5%至10%，多见于老年人，常伴有动脉狭窄和低血压发作。其机制是颈动脉上段狭窄引起灌注压降低，导致远端供血不足，形成终末区或分水岭梗死。分水岭梗死通常呈双侧对称分布，可与Willis环狭窄共存。
分水岭区包括前分水岭区（大脑前动脉与大脑中动脉之间）、后分水岭区（大脑中动脉与大脑后动脉之间）和皮质下分水岭区（大脑中动脉深支与浅支之间）。终末区梗死位于半卵圆中心或脑室旁白质，呈串珠样模式。
鉴别诊断与报告要点
区分梗死与其他低密度病变时，必须熟悉颅内动脉的供血区域。血栓栓塞性梗死符合血管分布区，而分水岭梗死位于血管交界区。分水岭梗死有时难以与大脑前动脉远端梗死或大脑中动脉后支远端梗死鉴别，需结合血管成像和灌注评估。
报告应描述梗死部位、范围、是否累及皮层和白质、有无占位效应及中线移位。对于早期CT阴性但临床高度怀疑卒中的患者，建议MRI检查。增强CT在亚急性期可显示脑回样强化，有助于确定梗死范围。
