检查技术与形态学分型
胃的充盈状态直接影响CT对胃癌的检出与分期。检查前需低张、充分饮水使胃腔扩张，避免因胃壁收缩或充盈不足造成假性增厚。多期增强扫描（动脉期、门脉期、延迟期）可观察黏膜强化、胃壁分层及浆膜面情况。
早期胃癌指癌组织浸润限于黏膜层及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移。CT上分为三型：I型（息肉样型）呈小息肉状隆起，基底宽无蒂，常大于2cm；II型（浅表型）分IIa（隆起浅表型，高度不超过0.5cm）、IIb（平坦浅表型）、IIc（凹陷浅表型）；III型（溃疡型）表现为溃疡。
进展期胃癌按Borrmann分型：I型（结节型）向腔内生长形成结节或肿块，基底宽，边界清楚；II型（溃疡局限型）有明显溃疡，边缘隆起呈堤状，边界较清楚；III型（浸润溃疡型）溃疡边缘部分隆起、部分浸润，边界不清；IV型（弥漫浸润型）呈弥漫浸润性生长，胃壁增厚变硬，胃腔狭窄。
进展期胃癌的CT表现
进展期胃癌形态包括胃腔内肿块、胃壁增厚突向腔内或弥漫性增厚，癌肿胃壁僵硬、胃腔狭窄。早期胃癌可见黏膜面局限性线样高强化，中晚期动脉期黏膜面线样明显强化破坏、消失，黏膜皱襞隆起、变窄、融合、消失、形成溃疡，浆膜面毛糙模糊，周围脂肪间隙密度增高并索条、结节。
胃癌易发生纤维化，影响对比剂廓清，故强化特征多呈渐进性。黏液腺癌可显示片状低强化黏液湖和（或）泥沙样钙化，印戒细胞癌常呈明显强化。
肿瘤向周围直接侵犯表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪层模糊不清或消失，病变区见伸向胃周的不规则条状和带状致密影。当胃壁增厚≥2cm时，多数伴有浆膜层突破或胃周浸润。大网膜受累最常见，其次为胰腺、肝脏、食管下端、横结肠和十二指肠等。轻度侵犯与粘连不易区分，局部脂肪层部分消失并非脏器受侵犯的可靠征象，尤其在消瘦和恶病质病例。多期增强扫描为显示脏器早期受侵犯的重要技术。
淋巴结转移与远处转移
淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT检出率与淋巴结大小、部位有关：直径<0.5cm的淋巴结检出率不足30%，直径>1cm者检出率>90%。胃大、小弯和幽门下局部肿大淋巴结CT显示率较低；腹腔动脉旁、肠系膜上血管根部和腹主动脉旁等腹膜后区淋巴结最易显示且可靠。CT诊断淋巴结肿大的敏感性82-90%。常规参考征象为类圆形肿大淋巴结，短径>1cm；辅助征象包括高强化或强化不均、短长径比>0.7、多发簇集。
胃的淋巴结可分为3组：第1组为邻近癌肿的胃壁旁浅组淋巴结（贲门旁、胃大小弯及幽门上下）；第2组为引流浅组的深组淋巴结（脾门、脾动脉、肝总动脉和胃左动脉附近）；第3组包括腹腔动脉旁、腹主动脉和肠系膜血管根部等。若第3组淋巴结已有转移，则肿瘤已失去根治手术的机会。
远处转移最常转移到肝脏，其次为肾上腺、肾脏、胰腺和卵巢（Krukenberg瘤80%双侧），也可种植转移到网膜、肠系膜和盆腔，出现网膜浑浊、增厚，腹盆腔内肿块和腹腔积液等。CT显示肝脏转移灶敏感性75%～80%，特异性95%。直径<1cm的转移灶常规CT显示率不足，网膜和系膜种植性转移灶较小时难以检出。少数贲门癌、胃体部胃癌可血行转移造成门静脉癌栓。
特殊类型胃癌的CT特征
浸润性胃癌（硬癌）包括胃壁内弥漫浸润、皮革胃、局部硬癌（胃窦）。病理上黏膜浅层为印戒样癌细胞，中层为体积较小的黏液癌细胞，底层为未分化的小形癌细胞。临床以年轻女性较多（25%），常以消瘦、腹腔积液就诊。CT表现为胃壁不规则局限性或弥漫性增厚，胃腔变形和缩窄，对比剂通过快，呈“倾倒现象”。门静脉期渐进性和延迟期持续性强化，网膜侵犯和腹腔种植发生率高是浸润型胃癌的主要CT特点。
钙化性胃癌CT特点是胃壁不规则增厚，密度明显不均，可见散在的水样密度低密度区，内可见钙化，钙化呈沙砾样或不规则斑片状。病理上低密度区为肿瘤的黏液池，多见于黏液腺癌，少数为低分化腺癌。胃癌发生钙化的原因不明，钙化性胃癌的预后较差。
Krukenberg瘤是胃肠道、乳腺等癌肿转移到卵巢形成的上皮性转移瘤，常见转移途径为淋巴道、血道及直接种植。胃癌细胞通过淋巴管进入后腹膜淋巴系统，由于癌细胞阻塞淋巴管上行通路，导致淋巴引流逆行，癌细胞进入腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结，形成卵巢转移。发病年龄一般30~50岁，好发于35～45岁，多发生于绝经前患者。临床表现为迅速出现腹部包块、腹胀、腹痛、周围脏器压迫、恶液质等。
CT分期与报告要点
CT报告仅给出胃癌诊断对临床意义有限，应进行T分期和N分期。T分期标准：CT1侵犯黏膜或黏膜下层，内层高强化癌肿与外层稍高强化肌层间可见连续完整的低强化条带，高强化癌肿不超过胃壁总厚度的50%；CT2侵犯固有肌层，中层低强化条带中断消失，外层残余部分稍高强化肌层，高强化癌肿超过胃壁总厚度的50%；CT3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜，高强化癌肿侵犯胃壁全层，浆膜面光滑或少许短细索条，浆膜模糊或短细索条范围<1/3全部病变面积；CT4a侵犯浆膜（脏层腹膜）但未侵犯邻近结构/器官，浆膜面不规则或结节样形态，周围脂肪间隙密集毛刺或条带状浸润，浆膜高强化线样征；CT4b侵犯邻近结构/器官，与邻近脏器结构脂肪间隙消失，指状嵌插或直接浸润为确切侵犯征象。
壁外血管浸润（EMVI）指肿瘤细胞积极侵入固有肌层以外静脉，EMVI阳性定义为从肿瘤延伸的连续管状或结节性软组织，并在CE-MDCT上沿肠系膜血管的扩张静脉内表现出充盈缺损。肿瘤底部存在>3.5mm的凹陷征（Dimpling sign）提示进展性胃癌。
淋巴结转移分期（cN）根据淋巴结转移数目分为N0-N3，常规参考征象为类圆形肿大淋巴结，短径>1cm，辅助征象包括高强化或强化不均、短长径比>0.7、多发簇集。腹膜转移包括大网膜（胃结肠韧带）、横结肠系膜、肝胃韧带、壁（后）腹膜、肝周被膜、小肠系膜等多个潜在转移位置和腔隙。报告应建立合理的检出顺序，按分布关系及血管走行将胃周淋巴结分成4个观察区，由上到下、由中心到外周顺序观察。
术后复发与残胃癌的鉴别
胃癌或其他胃恶性肿瘤行胃部分切除术后，距首次手术时间15年内，在残胃吻合口周围发生的癌称为胃癌局部复发；>15年诊断为残胃癌。CT检查需低张、多次服水。复发表现为局部胃壁增厚，动脉期部分病灶不规则早期强化，多数病灶强化不明显；门脉期多数呈渐进性强化，延迟期多数呈延迟强化，而正常胃壁或残胃胃壁没有渐进性强化。腔内溃疡高低不等、大小不一、口部明显不规则。
消化性溃疡多为腔外溃疡，溃疡口部的胃壁可形成环周隆起，并向溃疡口轻度翻入，造成溃疡口部相对较窄，相当于钡餐造影的项圈征或狭颈征。溃疡周围的胃壁增厚常以黏膜下水肿改变为主，CT增强多为低强化，且伴内部增粗迂曲的血管，这些征象在胃癌中较少见。胃炎性病变胃窦部好发，CT表现为胃壁增厚且柔软，多为对称、均匀性增厚，强化程度多偏低，动脉期可见分层，但均非特异性征象；出现息肉或分叶状皱襞时与胃癌和淋巴瘤鉴别困难。
