概述与生长方式
肾脏肿瘤性病变绝大多数表现为肿块性生长。根据肿瘤与肾轮廓的关系，可分为两类：一类呈类圆形或球形生长，凸出肾脏轮廓，导致肾脏轮廓改变，常见于大多数肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤、转移瘤和少部分淋巴瘤；另一类呈浸润性生长或豆样生长，肿瘤浸润肾实质但肾脏轮廓保留，常见于移行细胞癌、浸润性肾细胞癌、转移瘤、髓质癌和集合管癌、淋巴瘤。
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人肾癌的85%～90%。2004年WHO组织学分类中，透明细胞癌约占70%，乳头状癌约10%，嫌色细胞癌约5%，遗传性癌综合征约5%，多房囊性肾细胞癌不足1%。不同亚型的影像表现和生物学行为差异显著，识别亚型有助于制定治疗策略。
肾细胞癌的影像表现
尿路造影上，局限于肾实质内的肾癌可无异常表现；靠近肾盂肾盏的肿瘤可致相邻肾盏伸长、分离、移位，肾盏颈部狭窄，远端积水；肿瘤侵蚀肾盂肾盏时，边缘残缺不齐，可伴有充盈缺损。肾血管造影中，肾癌表现为网状和不规则杂乱增多的血管影，池状充盈区，相邻动脉受压移位或分离。
CT平扫显示肾实质内肿块，形状多呈类圆形或不规则形，密度不均，5%～10%可见钙化，边界多不清；占位效应导致肾脏轮廓改变。增强扫描典型表现为肿块明显强化，快进快出，易发生坏死、囊变，假包膜常见。MRI上T1WI呈等或低信号，T2WI呈混杂高信号，反相位信号衰减，强化方式与CT相似。
肾癌易侵犯周围组织，包括肾窦、肾周脂肪、腰大肌等；易侵犯肾静脉、下腔静脉形成癌栓。转移以淋巴结转移和血行转移为主，血行转移常见于肺和骨。
不同亚型肾癌的影像特征
乳头状肾细胞癌组织学上呈叶状结构，中心有纤维血管核。CT平扫密度通常高于正常肾实质，T2WI呈低信号。增强扫描强化程度略低于透明细胞癌，且呈延迟强化，多在实质期或排泄期达到强化峰值。部分乳头状癌可发生显著囊变。
嫌色细胞型肾癌来源于髓质集合管，病程较为缓和，但缺乏显著的影像学特征，诊断需结合病理。低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤为低级别肿瘤，未见转移报道，影像表现类似复杂囊肿，多为Bosniak III级或IV级，需与囊性肾癌鉴别。
鉴别诊断
与肾盂癌鉴别：肾盂癌肿块位于肾盂内，强化程度常低于肾癌，且延迟期可见肾盂内充盈缺损；肾癌多位于肾实质，富血供，快进快出。与肾淋巴瘤鉴别：淋巴瘤常表现为肾脏明显增大，多发或双侧性，强化程度轻，且常伴腹膜后多发淋巴结肿大；肾癌多为单发，强化明显。
囊性肾癌与复杂囊肿鉴别：囊性肾癌的囊壁和壁结节在增强扫描时明显强化，而复杂囊肿一般无强化。小肾癌与错构瘤鉴别：错构瘤含脂肪成分，CT上呈低密度，CT值常为负值，而小肾癌无脂肪。
影像评估注意事项
小肾癌在CT平扫上容易误诊，需注意容积效应和假性强化。对于长径小于1cm的肾小病灶，CT值测量存在误差，约30%会出现假性强化，但强化幅度不会超过30HU，遇到这种情况建议随访以确定病灶性质。冠状重建图像有利于评估小肿块或位于肾两极的肿块。
将近10%的肾癌在CT平扫上表现为水样密度（-10～20HU），可能被误诊为肾囊肿，其低密度可能由于肿瘤内含有大量细胞内脂质。因此，对于任何细微密度不均匀的病灶都应进行增强评价，以减少误诊和漏诊。此外，肾癌中5%～10%为多发肾癌，可同时或异时发生，多发病灶并不意味肿瘤更大或分期更晚，可能与遗传性疾病相关。
血管平滑肌脂肪瘤
血管平滑肌脂肪瘤是肾脏最常见的良性肿瘤，属于间叶性肿瘤，归类于血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComa），由不同比例的异常血管、平滑肌和脂肪组织构成。可合并结节性硬化或淋巴管肌瘤病。多数患者无症状，肿瘤出血是最常见的有临床意义的并发症，可表现为突发腰疼、低血压和血尿。影像上特征性表现为含脂肪密度的肿块，CT值常为负值，有助于与肾癌鉴别。
