胆囊癌的CT表现
胆囊癌起源于胆囊上皮，是胆道系统最常见的恶性肿瘤，多发生于50-80岁女性，约75%合并胆囊结石。病理上以腺癌为主，生长方式分为浸润型、乳头状型和黏液型，其中浸润型最常见。CT表现可分为三型：厚壁型、结节型和肿块型，另有梗阻型。厚壁型表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，厚度多>10mm，内缘凹凸不平，增强扫描病灶区明显强化，常伴淋巴结肿大。结节型为单发或多发结节突向腔内，呈乳头状或菜花状，基底部囊壁增厚，增强明显强化。肿块型为软组织肿块充填或代替胆囊，动脉期明显强化且持续时间长，可侵犯邻近肝组织、结肠等。梗阻型多为胆囊颈部肿瘤引起胆囊管阻塞，可伴胆结石、肝内外胆管扩张、腹水和淋巴结肿大。
胆囊壁增厚的强化模式与鉴别
门脉期胆囊壁增厚有五种强化模式，有助于鉴别胆囊癌、胆囊腺肌症和黄色肉芽肿性胆囊炎。1型：累及全层的不均强化，见于胆囊癌和少数黄色肉芽肿性胆囊炎。2型：显著强化的厚内层（≥2.6mm）和弱强化或不强化的薄外层（≤3.4mm），高度提示胆囊癌。3型：边界线图案，即黏膜层和浆膜层强化而中间肌层不强化，典型见于胆囊腺肌症。4型：薄内层轻度强化而薄外层不强化，多见于慢性胆囊炎。5型：内层和外层均不强化，见于黄色肉芽肿性胆囊炎。掌握这些模式可提高胆囊癌的诊断准确性，减少误诊。
胆管癌的CT表现与分型
胆管癌指发生于肝外胆管上皮的恶性肿瘤，病理以腺癌为主，大体分为浸润型、结节型和乳头状型，浸润型最常见。根据解剖部位分为肝内胆管癌、肝门胆管癌和远端胆管癌，肝门胆管癌最常见。CT直接征象为胆管壁增厚或软组织结节、肿块致管腔狭窄，增强扫描多数病灶动脉期轻度或不明显边缘强化，随时间向心性延迟强化，呈“慢进慢出”改变。间接征象为病变远端“软藤样”胆管扩张，局部肝包膜皱缩和肝叶萎缩，肝门和（或）腹膜后淋巴结肿大。浸润型表现为胆管壁不规则增厚、管腔狭窄甚至闭塞；结节型为结节状占据扩张胆管，胆管突然中断或变窄；乳头状型为息肉状实性瘤组织向胆管内生长致胆管膨胀。肝门部胆管癌（Klatskin瘤）直接征象为局部肿块及左右主肝管不连接，间接征象为肝内胆管扩张、肝血管侵犯包绕。Bismuth分型：I型肿瘤位于肝总管未侵犯汇合部；II型侵犯肝总管及左右肝管汇合部；III型侵犯汇合部并累及右肝管（IIIa）或左肝管（IIIb）；IV型同时侵犯左右肝管。
胆道梗阻的定位与定性诊断
胆道梗阻的CT诊断需明确三个问题：有无梗阻、梗阻部位和梗阻原因。有无梗阻：正常肝内胆管不可见，如显示直径1-3mm；肝内胆管直径达5mm为轻度扩张，6mm为中度，>8mm为重度；肝总管和胆总管直径>10mm诊断扩张。肝门至胰头间层面出现圆形或类圆形水样低密度环影，自上而下连续不断，其消失层面即为梗阻部位。定位诊断：根据扩张胆管与正常胆管交界点确定梗阻部位。定性诊断：良性梗阻胆管多呈中度以下扩张，形态呈枯枝状或残根状，梗阻部逐渐变细，或见圆形光滑充盈缺损（结石），肝外胆管扩张较肝内明显；恶性梗阻胆管多呈中度以上扩张，形态呈软藤状，阻塞多完全，梗阻部截然变细中断或呈不规则鸟嘴状，管壁僵硬不规则，可见偏心性充盈缺损，肝内外胆管扩张程度一致。
胆道梗阻的鉴别诊断要点
鉴别良恶性梗阻需注意以下征象：枯枝征为胆管良性梗阻，梗阻时间长且不完全，肝内胆管并发慢性炎症，小胆管管壁增厚、部分闭塞，管壁僵直，形如枯枝。软藤征为肝内胆管从肝门向周围扩张，走行柔和、迂曲，形似软藤，提示较急性的完全性梗阻，病因常为生长较快的肿瘤如胰腺癌、胆管癌，高度提示恶性肿瘤。结石引起的胆管扩张下端多出现边缘光滑的杯口状充盈缺损（杯口征），CT显示扩张胆管突然中断，末端层面见阳性结石影，出现半月征或靶征可明确。末端层面见软组织肿块、胆管不规则变窄、管壁增厚提示恶性肿瘤。胆管由大变小逐渐过渡，范围在3cm以上，多为炎症狭窄。良性狭窄范围长，呈鼠尾状；恶性狭窄边缘不规则，呈偏心性或向心性狭窄或充盈缺损。
