肝细胞癌的临床与病理基础
肝细胞癌是原发性肝癌最常见的细胞类型，恶性程度高、预后差。主要危险因素为慢性乙型和丙型肝炎、酒精滥用，约80%合并乙肝肝硬化，好发于中青年男性。肿瘤可呈浸润性或膨胀性生长，浸润性生长时边界不清，膨胀性生长时周边可形成假包膜而边界清楚。转移以血行播散多见，常见部位依次为肺、肾上腺、骨、肾、脑，少数可种植转移，且易形成门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓。
临床上早期多无症状，中晚期出现肝区痛、腹胀、上腹肿块、消瘦乏力、贫血等，常伴肝炎肝硬化病史及肝脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水等体征。AFP是常用筛查指标，但升高对HCC无确诊价值，因为正常妊娠、肝炎活动期、生殖腺恶性肿瘤及部分转移瘤也可引起AFP升高。
肝细胞癌的CT表现与典型征象
平扫病灶多位于右叶，呈圆形或卵圆形，也可分叶或不规则，多数为不均匀低密度，较大者因囊变坏死密度更低；少数呈等密度或高密度。等密度可能与瘤体太小、部分容积效应、肿瘤分化好或周围肝组织脂肪变/肝硬化致密度减低有关；高密度可能为瘤内新鲜出血、周围肝组织明显脂肪变或瘤内含微量元素/金属离子，少数伴斑点状钙化。
增强扫描典型表现为对比剂快进快出：动脉期存活组织明显强化呈高密度，小病灶可均匀强化，较大病灶因多支动脉供血呈多发斑片状强化；门脉期及延迟期病灶缺乏门静脉供血，对比剂迅速廓清，肝实质强化增加，病灶呈低密度。假包膜在动脉期和门脉期多呈低密度，平衡期呈环形强化，是HCC较具特征性的表现，病理上见于43%~77%的HCC。
其他征象包括：结中结征象，即不典型增生结节内出现强化结节，提示早期HCC；脂肪变性，病灶内散在片状或簇状极低密度区甚至负CT值，肝硬化背景下含脂肪病变提示HCC可能性大；晚期可出现马赛克样密度不均、包膜、出血坏死，包膜和间隔可延迟强化；部分病例可见动门脉瘘，动脉期门静脉分支提早显影。
肝细胞癌的鉴别要点与陷阱
肝硬化基础上的富血供结节，除非最终被证明不是HCC，否则不能排除HCC诊断。但需注意假阳性：平扫高密度结节可能为铁质沉积的肝硬化结节，动脉期强化而平扫亦为高密度时，应与血管（血池）密度比较，避免误判。约10%的HCC表现为乏血供病变，门脉期呈低密度，此时不能仅凭缺乏动脉期强化而排除HCC。
小肝癌定义为单个癌结节最大径≤3cm，或多个癌结节数目不超过2个且最大直径总和≤3cm；结节型瘤体直径3~5cm，块状型5~10cm，巨块型大于10cm。纤维板层型肝癌是特殊类型，多见于青少年或青壮年，常无肝硬化、AFP升高及病毒性肝炎背景，表现为大肿块、分叶状边缘清晰、钙化、偏心中央瘢痕、放射状分隔、不均质强化及坏死，与FNH的均质表现不同。
肝细胞癌转移途径的影像表现
门静脉癌栓是HCC最主要的转移方式，与门静脉作为引流静脉有关。CT表现为受累血管增宽，平扫癌栓与肿瘤组织等密度，增强后血管壁强化，周围可形成侧支血管，癌栓内常有新生供血动脉，动脉期强化。淋巴结转移最易出现在肝门组、门腔间隙组及腹主动脉和下腔静脉旁组；肿瘤可直接侵犯肝包膜及邻近器官；血行转移以肺最多见。
动门脉分流是常见的肝内血管分流，表现为肝动脉分支与门静脉分支相通，可见于外伤、肝活检或介入术后，也可见于HCC及血管瘤。CT增强动脉期门静脉分支提早显影，血管成像显示肝动脉分支与提早显影的门静脉分支相连通，多数伴有门静脉癌栓。
胆管细胞癌的CT表现与鉴别
肝内周围型胆管细胞癌发生于二级胆管分支以远的末梢小胆管上皮，好发于左肝，发病率居肝内原发性恶性肿瘤第二位。病因可能与原发性硬化性胆管炎、胆管结石合并感染、Caroli病等有关。病理分肿块形成型、导管周围浸润型及导管内生长型，组织学由腺癌、纤维组织、凝固性坏死和黏蛋白构成。临床好发于40~60岁，常无肝硬化及肝炎病史，CA19-9敏感性较高但特异性不足，CEA特异性较高而敏感性低，AFP很少升高。
肿块形成型平扫呈圆形、椭圆形或不规则低密度肿块，边界不清，内可见条索状、分支状更低密度区（坏死、囊变、黏液聚集），常伴远端胆管扩张或子灶，易合并肝内胆管结石，局部肝包膜回缩及肝萎缩是重要征象。动态增强多数表现为少血供肿瘤，动脉期和门脉期周边薄层环状强化，中央低密度区无强化，延迟期因间质丰富而渐进性填充。
导管周围浸润型沿胆管浸润生长，呈长条状或分支状，边界不清，薄层可见胆管壁增厚，常合并胆管结石、慢性胆管炎或原发性硬化性胆管炎，肝内胆管扩张明显，断端呈乳头状、萝卜根状或鸟嘴状，远端呈软藤状进行性扩张。导管内生长型表现为扩张胆管腔内结节状、乳头状或菜花样软组织肿块，腔内充满黏液，强化特征与肿块形成型类似。淋巴结转移率可达25%，最易沿肝十二指肠韧带途径转移。
