脂肪肝是肝内脂肪蓄积过多的一种病理状态，正常肝脏脂质占湿重2%～4%，超过5%即属脂肪肝，超过30%的肝细胞发生脂肪变。它多无特异性症状，常在体检时被发现，却可能进展为脂肪性肝炎、肝硬变甚至肝细胞癌，非酒精性脂肪肝穿刺时约39%已存在肝纤维化。影像检查不仅要判断有无脂肪肝、评估程度，还要在弥漫性病变中识别正常肝岛与局灶性脂肪浸润，并与含脂肿瘤鉴别。
一、诊断基础：脂质含量与临床意义
脂肪肝的本质是肝细胞内脂质蓄积。正常肝脂质占肝湿重2%～4%，超过5%即为脂肪肝，超过30%的肝细胞脂肪变则提示病变较重。脂肪肝与血脂水平并不成正比，也不能单靠血液生化检查判断有无，公认最可靠的诊断依据仍是肝活体组织穿刺检查。
影像检查的价值在于无创地评估肝内脂肪含量及其分布，并随访疗效。B超普查中脂肪肝约占10%，且呈逐年上升趋势，因此影像科医师需要熟悉各模态的判读要点。
二、超声：定性分度与肝肾回声对比
超声是脂肪肝最常用的初筛手段，依据肝内回声增强或衰减、肝内血管走行，将脂肪肝分为三度。
- 轻度：近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。
- 中度：近场回声增强，远场回声衰减，管状结构走行模糊但尚可辨认。
- 重度：近场回声明显增强，远场衰减明显甚至呈无回声区，轮廓结构不清，管状结构难以辨认。
定量方面可采用肝肾图像对比：选取清晰肝肾图像的一定区域采样，仪器自动报出肝肾回声强度（dB）及直方图，直方图可反映组织回声分布的均匀性。以肝肾回声强度之差≥70 dB作为临界诊断标准。超声的优点是無创、无放射损伤、可重复且价格低廉，但易受患者个体差异、仪器性能与参数选择、操作经验等因素影响。
三、CT：肝脾密度比值与分度
单纯脂肪肝的CT表现主要是肝脏密度减低，呈弥漫性或局部肝实质密度减低，其密度与脂肪浸润含量密切相关：肝细胞内脂肪含量越高，肝CT值越低，二者呈明显负相关。
脾脏CT值相对固定，正常人肝CT值总是高于脾。当同一层面肝CT值低于脾CT值，即肝／脾密度比值
CT密度分辨率高、重复性好，可借助X线吸收系数进行定量分析，但受个体差异、血供状况、炎症纤维化等影响，敏感性和特异性均不高。
四、MRI化学位移成像：同相位与反相位
1984年Dixon提出化学位移成像。水和脂肪中氢质子的共振频率不同，在一定条件下以相同或相反相位共振，分别得到同相位（IP）和反相位（OP）图像。在1.5T场强中，脂肪质子进动频率比水约慢220～230 Hz；梯度回波序列无180°重聚脉冲，氢质子相位随TE改变，TE约2.2 ms获得OP像，TE约4.4 ms获得IP像。双回波化学位移成像在一次TR内采集双回波，IP与OP同层显示，扫描时间缩短一半，一次屏气即可完成全肝扫描。
IP像上脂肪与水信号相加，信号增高；OP像上两者信号相减，信号减低。反相位上脂肪组织信号减低源于水和脂肪氢质子的去相位作用。脂肪肝在T1WI同相位表现为稍高或等信号，反相位或压脂T1WI呈低信号。
五、弥漫性与局限性脂肪肝的MRI表现
弥漫性脂肪肝在IP像上信号高于脾脏，在OP像上信号明显下降、与脾脏信号相近，即含脂病变部分在OP像上较IP像明显下降。局限性脂肪肝在IP像上整个肝脏信号均匀且高于脾脏，病灶在OP像上信号明显下降、低于脾脏信号。
需注意，当体素内脂质与水含量相近时相位抵消最明显、信号下降最多；当体素主要成分为脂肪（如皮下脂肪）或水（如脾脏）时该作用很弱，信号下降不明显。因此OP对脂水混合性病灶诊断价值高，但对纯脂肪性病变（如脂肪瘤）尚不能取代频率选择脂肪抑制法。OP与IP像上病灶信号强度变化率同病灶内脂水比例有关。
六、同反相位必须联合观察：避免漏诊肝内病变
脂肪肝患者肝实质在OP像上信号下降、IP像上信号相对较高，单做IP或OP像会影响脂肪肝背景下肝内病变的检出。IP像上的低信号灶在OP像上可显示不清，而IP像上略低或等信号的病灶在OP像上可表现为高信号。因此化学位移成像必须同时观察IP和OP像。
弥漫性脂肪肝内的正常肝岛在OP像上呈相对高信号，局灶性肝脂肪变性灶在OP像上呈低信号，二者需与肝癌、肝转移瘤、血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、孤立性坏死结节等鉴别。
七、正常肝岛、局灶性脂肪浸润与肿瘤的鉴别
正常肝岛在常规T1WI、T2WI常呈等或略低信号，而肝肿瘤T1WI常为低信号、T2WI常为等或高信号；脂肪抑制序列上正常肝岛呈等信号改变，肝肿瘤往往呈高信号。炎性假瘤、孤立性坏死结节因病理上为凝固性坏死，常规MRI平扫可与正常肝岛信号相似（T1WI低信号、T2WI等或低信号），但在同、反相位像上缺乏正常肝岛与周围肝脂肪变性区域之间的信号对比变化。
局灶性肝脂肪浸润需与含脂质性肿瘤或肿瘤样病变（如肝癌脂肪变性、血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤）鉴别：局灶性脂肪浸润的信号变化累及整个病灶区域，而含脂肿瘤的信号变化只出现在病灶局部。动态增强扫描也有助鉴别，正常肝岛及局灶性脂肪浸润为正常肝血管供血，呈正常肝实质增强模式，与肿瘤增强方式不同。
八、定量诊断：1H-MRS与信号降低率
磁共振氢波谱通过测量体内含氢最多的水峰和脂峰，以二者比值直接反映活体肝脏脂肪含量；波谱分析化合物波峰下含量与感兴趣区大小、信号采集线圈选择和检测机型有关。1H-MRS还可观察脂肪肝时肝脏脂质代谢变化，有望成为监测肝细胞内部脂肪含量的方法。
梯度回波T1WI去相位（OP）序列相对同相位（IP）的肝脏信号降低率可反映脂肪肝病变程度：以同样大小兴趣区分别测定肝脏、脾脏信号强度，计算肝脾信号比值（肝脏信号强度／脾脏信号强度）。1H-MRS、IP与OP序列互为补充，但不同MR扫描仪、场强和扫描参数对图像影响较大，目前尚无MRI评估脂肪肝分度的统一标准。
九、正常肝岛与肝肿瘤的MRI鉴别
| 项目 | 正常肝岛 | 肝肿瘤 |
|---|---|---|
| T1WI | 等或略低信号 | 低信号 |
| T2WI | 等或略低信号 | 等或高信号 |
| 脂肪抑制序列 | 呈等信号改变 | 往往呈高信号 |
| 同／反相位 | 与周围脂肪变区形成信号对比 | 信号变化仅见于病灶局部（含脂肿瘤） |
| 动态增强 | 正常肝实质增强模式 | 肿瘤性增强方式 |
