急腹症起病急、进展快，影像检查的核心任务是回答三个问题：有没有需要立即处理的病变（穿孔、缺血、出血）、病变位于哪个器官或肠段、以及良恶性与并发症风险如何。腹部平片仍是首选初筛手段，立卧位结合可观察气液征、结石与肠管扩张；CT在实质脏器外伤、肿瘤及复杂肠梗阻中常作为部分病例的首选。
一、检查方法与基本病变的判读顺序
腹部透视和平片是急腹症的首选检查，立位、卧位和侧卧位结合，用于观察气液征、结石和肠梗阻。胃肠造影、诊断性穿刺和动脉造影各有适应证，后者兼可用于大出血和急性肠缺血的诊断与治疗。腹部CT在实质性外伤和肿瘤中可作为部分病例的首选。
读片时按固定顺序扫查：腹腔游离气体、肠腔扩张积气积液、实质器官改变、腹内肿块、腹内高密度影、腹壁异常、下胸部异常和骨骼改变。这一顺序能减少遗漏，也便于在平片上快速定位病变。
二、腹腔游离气体：最早、最需要警惕的征象
胃肠道穿孔是气腹最常见的原因，包括胃十二指肠溃疡、炎症、肿瘤、肠外伤、憩室穿孔及开腹术后。立位时膈下新月形气体是最早出现的征象，通常在穿孔后4~5小时可见，但约10%~25%的病例不出现气腹，因此阴性平片不能排除穿孔。
需要与膈下间位结肠鉴别，后者结肠位于膈下但无游离气体。胃后壁溃疡穿孔时气体可局限在小网膜囊上隐窝。肠壁积气提示绞窄性肠梗阻或肠系膜上动脉栓塞，属于缺血征象，应进一步行增强CT评估。
三、肠腔扩张积气积液：从肠型到液平
正常空肠可见弹簧状环状皱襞，回肠呈腊肠型，结肠内有间隔及结肠袋。根据肠黏膜皱襞、肠曲形态和位置，可判断梗阻、扭转、肠套叠及空回肠转位。肠曲呈花瓣状排列、空肠位于左上而回肠位于右下，提示小肠扭转。
立位片观察液平：长液平征提示肠张力低、气柱低平；短液平征提示肠张力高、气柱高，两个连续倒U形肠曲具有提示意义。卧位片用于判断肠型和定位。小肠扩张超过3cm、结肠超过7cm具有诊断价值，X线征象多在梗阻后3~6小时出现。
四、闭祥性与绞窄性肠梗阻：找移行带与漩涡征
闭祥性肠梗阻指一段肠管沿系膜长轴扭转，或两个邻近点受外来限制压迫而被梗阻，常见于腹内疝和肠粘连，小肠和乙状结肠多见。平片上小肠可呈咖啡豆征（内充气）或假肿瘤征（内充液体），位置形状固定，呈8字、C字、香蕉串或花瓣型；乙状结肠则表现为中下腹宽大（可达10cm）的马蹄形扩张，钡灌肠可见鸟嘴状。
CT上受累肠管逐渐靠近，长轴纵切面呈鸟嘴征；扭转两转以上者，肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点呈轮状排列，即漩涡征。受累肠管和肠系膜增厚水肿，管腔积液或塌陷无积液。
绞窄性肠梗阻是在单纯梗阻基础上出现肠管缺血坏死，闭祥性梗阻、肠扭转及腹内疝易演化而成，死亡率可达10%~37%。临床表现为严重腹绞痛进行性加重、发热、腹膜炎体征、肠鸣音弱或消失及血细胞升高。CT关键征象包括：肠壁对称性环形增厚超过3mm、平扫肠壁出血CT值超过20Hu、肠壁积气、肠壁不强化或异常增强（延迟10~15分钟扫描可见病变肠壁密度高于邻近正常肠管）、肠壁锯齿征、大量腹水、广泛肠系膜水肿及血管异常走行。
五、麻痹性肠梗阻与机械性梗阻的鉴别
麻痹性肠梗阻表现为小肠、结肠及胃成比例扩张（超过6~8mm），没有移行带，肠内积液较少，多见于腹部术后和腹膜炎。机械性梗阻则有明确移行带，梗阻以上肠管扩张、以下塌陷。
机械性梗阻的常见原因中，粘连约占40%，肿瘤约35%，炎性狭窄约11%，肠扭转约4%，腹疝约3.4%。粘连性梗阻约占三分之一，腹部手术后60%可发生肠梗阻，常规CT往往难以直接显示粘连带，多依靠推测并结合手术史。腹外疝和腹内疝均可导致梗阻，腹内疝常伴漩涡征。肿瘤主要依靠肠造影诊断，CT对早期病变帮助不大，主要用于了解肿瘤大小、肠壁外侵犯范围及淋巴结转移。炎症和脓肿（如乙状结肠憩室炎）以及粪石也可引起梗阻。
六、急性阑尾炎：直径、结石与周围炎症
正常阑尾长1~20cm，平均5~7cm，肠外直径小于6mm，管壁厚小于2mm；若内有气体或造影剂充盈，外直径可超过6mm而管壁仍小于2mm。阑尾多位于盲肠内侧，可呈盆腔位、盲肠后位、盲肠下位、回盲前位或回盲后位。
急性阑尾炎分单纯性、化脓性（蜂窝织炎）和坏死型。临床表现为转移性右下腹痛、麦氏点压痛反跳痛、发热恶心呕吐，严重时出现腹膜炎和高热畏寒。平片早期可无阳性发现，或仅见脊柱侧弯、阑尾结石、反射性肠管郁张、软组织密度肿块、含气肿块及腹膜炎征象。
CT诊断要点：阑尾扩张增粗，最大肠外直径超过6mm，管壁环状对称增厚超过2mm，轴位呈双环状靶征，与扫描轴平行时呈管状征；约88%的阑尾炎伴有3mm左右的阑尾结石；约70%出现阑尾周围炎症改变，包括阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液，周围脂肪模糊、条状或片状影，邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚，以及脓肿、穿孔和腔外气体（约50%）。穿孔的重要征象为腹腔脓肿、阑尾周围积气、中重度蜂窝织炎及阑尾壁强化伴缺损。可靠征象是阑尾增粗伴蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石；间接征象为阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚。
影像方法比较：CT诊断敏感度和特异度普遍高于超声和平片，可避免不必要的阑尾切除、减少探查阴性率，并在排除阑尾炎后诊断其他类似疾患；缺点是孕妇和小儿不易检查、准备繁琐、费用偏高。超声无禁忌证，适宜小儿、孕妇及老者，费用低，对非穿孔阑尾炎阳性率和特异性高，可作为首选。腹部平片诊断信息极有限。
七、肠套叠：三层同心环与套入部血供
肠套叠指部分肠管及其系膜、血管套入相连肠管内，外层为鞘部，其余为套入部，广泛套叠可引起梗阻、缺血坏死甚至穿孔。分型包括小肠型（空肠-空肠少见、回肠-回肠）、回结肠型（回肠-结肠最常见）和结肠型（升结肠、横结肠常见）。
儿童肠套叠多数原因不明，腹泻、食物过敏及上呼吸道感染可诱发，多见于2岁以下幼儿，以回结肠型为主，表现为急性腹痛、呕吐、果酱样血便和腹部包块。成人肠套叠多见回盲部，多继发于腹部肿瘤，其中脂肪瘤最常见，CT值为负值，可与肠腔内气液相邻，常表现为慢性复发性肠梗阻，有时可自行复位。
平片上中下腹肿块两端可见气体衬托，右半结肠区被充气小肠替代、腹中区无充气小肠影；钡剂或空气灌肠在套入部受阻呈弹簧征。典型CT为三层同心环状影，合并梗阻时套叠近端肠积液气和扩张，套入部脂肪层模糊、肠壁增厚；出现肠壁内气体、肠壁强化弱或不强化及腹水，提示缺血坏死。
八、肠系膜血管病变与腹部外伤
肠系膜上静脉栓塞多在高凝状态（如真性红细胞增多症）、肿瘤及静脉损伤基础上发生，约50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎。血流缓慢、静脉壁结构异常、血液成分改变及侧支循环差共同导致静脉回流障碍，进而肠壁淤血水肿、腹膜炎、缺血坏死、穿孔和麻痹性肠梗阻。CT上肠系膜上静脉不成比例增粗，平扫早期血栓密度高、随后呈低密度充盈缺损；增强静脉期肠系膜上静脉充盈缺损是最主要的诊断征象，同时可见肠壁增厚呈靶征、严重时强化减弱或不强化、周围肠系膜水肿模糊积液甚至出血、肠壁及肠系膜和门静脉腔内积气。
肠系膜上动脉栓塞在增强CT上显示肠系膜上动脉充盈缺损，可伴肠缺血、腹水及脾肾梗塞。腹部外伤常见于刀枪伤、车祸、高空坠落、钝性物伤及医源性损伤，累及肝、脾、胰、肾和肠管，表现为血肿、出血和穿孔。平片可见腰椎骨盆骨折、腹大腰大肌模糊（腹膜后血肿）、膈下游离气体及肠麻痹扩张；CT用于评估实质器官挫裂伤、血肿、包膜内外血肿及空腔器官穿孔。
九、胃溃疡良恶性X线鉴别要点
| 项目 | 良性溃疡 | 恶性溃疡 |
|---|---|---|
| 龛影形态 | 圆形或椭圆形，边缘光滑 | 不规则，边缘不整 |
| 龛影位置 | 突出于胃轮廓外 | 位于胃轮廓内 |
| 黏膜皱襞 | 向龛影集中，柔软 | 中断、破坏，僵硬 |
| 周围胃壁 | 柔软，蠕动存在 | 僵硬，蠕动消失 |
| 附近改变 | 无肿块 | 可触及肿块，半月综合征 |
