肾血管正常解剖与常见变异
肾动脉主干约在L1-L2水平自腹主动脉发出，右侧多起自主动脉外侧或前外侧，左侧多起自外侧或后外侧，主干长4-6cm、直径5-6mm。主肾动脉分为前干和后干，两者交界处形成相对无血管的Brodel线，位于肾外侧凸缘后0.5cm，是经皮肾造瘘的最佳位置。肾动脉分支依次为一级（前后干）、二级（上段、上前段、下前段、前段、下段及后段动脉）、三级叶间动脉、四级弓形动脉、五级小叶间动脉。
副肾动脉是存留的胚胎内脏外侧动脉，出现率约48.5%-69.3%，可单侧或双侧、单支或多支，起源广泛，可从腹主动脉到髂动脉任何位置发出。副肾动脉可经肾门或不经肾门进入肾脏。肾段之间无吻合支，肾移植或肾手术时需保留主要副肾动脉，以免引起供血肾段梗死；肾上极或下极的副肾动脉可能是肾上段或下段的唯一供血动脉。距离腹主动脉<1.5cm的肾动脉分支为过早分支。
肾静脉与肾动脉伴行，但肾内静脉无节段性，且有广泛吻合支，单支栓塞不影响血液回流。常见变异包括环主动脉肾静脉（0.9%-6.3%）、主动脉后左肾静脉（2.3%-3.7%）和副肾静脉。
肾动脉狭窄：病因与影像鉴别
肾动脉狭窄指肾动脉主干和（或）分支直径减少>50%，狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。它是肾性高血压和缺血性肾病的重要原因，早期准确诊断对治疗决策至关重要。
动脉粥样硬化占肾动脉狭窄的60%-70%，多见于50岁以上人群，常伴腹主动脉粥样硬化。病变通常位于肾动脉起始处或起始段2cm以内，表现为偏心性狭窄和斑块。CT还可显示血流动力学异常继发征象：狭窄后扩张、肾萎缩、皮质增强减少及肾实质梗塞。肾实质梗塞在实质期表现为梗死区外2-3mm高密度带，即皮质环形征，因肾皮质外层约3mm组织由肾动脉和肾包膜动脉双重供血。
纤维肌性发育不良是第二位原因，占30%-40%，多见于青中年女性，累及肾动脉中远段，约2/3为双侧。主要累及动脉壁中层，典型影像特征为串珠样改变，即受累血管狭窄与邻近未受累血管扩张交替。发现一侧病变时应仔细观察对侧。约10%的FMD合并肾动脉瘤，多位于肾窦内。
鉴别要点：粥样硬化多见于老年人，位于起始处或近段，伴斑块和腹主动脉粥样硬化；FMD多见于中青年女性，位于中远段，呈串珠样改变。
肾动脉瘤与肾动脉夹层
肾动脉瘤约占肾动脉病变的1%，是第二常见的内脏动脉瘤。常见原因包括退变（粥样硬化）、FMD（约3/4动脉瘤合并FMD）、血管炎和外伤。75%患者有高血压。平扫呈软组织密度类圆形，边缘光整；增强扫描明显强化，强化时间和强度与肾动脉一致，且与肾动脉相连。位置以主干及其分叉处最多见（60%），肾窦或肾实质内约10%。形态以囊状为主，梭形少见。瘤壁钙化少见，钙化对动脉瘤有一定保护作用，防止破裂；瘤腔内可有血栓。并发症为破裂，导致肾内、肾包膜下或肾周血肿。
肾动脉夹层多由主动脉夹层累及肾动脉所致，左肾动脉容易受累。单纯肾动脉夹层少见，与外伤、肾动脉硬化或先天性发育异常有关。
肾动静脉畸形与肾静脉血栓
肾动静脉畸形病因不清，分为先天性、获得性和特发性，获得性约占70%-75%。CT血管成像直接征象为肾静脉早显，并可见瘤巢、供血动脉和引流静脉。
肾静脉血栓形成指肾静脉主干和（或）属支内血栓形成，导致肾静脉部分或完全阻塞。高凝状态（如膜性肾病）是常见诱因。急性期临床表现为腹痛、血尿、蛋白尿；慢性期无特异表现，可有持续蛋白尿。一般采取抗凝治疗。左肾静脉较长，容易受累。急性血栓直接征象为受累静脉扩张，其内可见血栓形成的充盈缺损，增强后血栓无强化；间接征象包括同侧肾脏对比剂分泌延迟、肾周和肾水肿。慢性血栓表现为肾静脉变细，内可见条索状充盈缺损，有时显示不清晰，并可见侧支循环形成，肾周呈蜘蛛网改变。
肾静脉癌栓主要由肾细胞癌引起，右侧多于左侧，少数见于肾上腺癌。CT表现为肾静脉内软组织密度影，边界清或不清，具有不均匀强化，可向下腔静脉延伸。
左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）
胡桃夹综合征指走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到挤压，导致管腔狭窄，引起左肾静脉高压和扩张，产生一系列临床症状。正常情况下腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角为45°-60°，当夹角<20°时左肾静脉受压。临床上是不明原因血尿或蛋白尿的病因之一。CT可显示左肾静脉在夹角处受压变窄，近端扩张。
