颅骨骨折的类型与临床意义
颅骨骨折常见于顶骨、颞骨、枕骨和额骨，分为线状骨折、凹陷性骨折和颅底骨折。闭合性骨折时完整头皮是保护脑实质的屏障；开放性骨折则该屏障破坏，感染风险增加。线状骨折贯穿颅骨内外板，大多数临床意义很小，本身不改变治疗决策。
但涉及蝶窦骨大翼下段的线状骨折应引起重视，需怀疑脑膜中动脉撕裂和硬膜外血肿。凹陷性骨折可能伴有脑实质损伤，多数为开放性（复合性骨折），骨碎片可进入脑实质、破坏硬脑膜，导致脑脊液漏和中枢神经系统感染风险升高。手术适应证包括硬脑膜穿透、大量颅内血肿、骨凹陷大于1cm、额窦受累、面部整形畸形、伤口感染、头气肿或伤口严重污染。
颅底骨折与脑脊液漏
颅底骨折涉及枕骨、蝶骨、颞骨鳞部和岩部、眶顶和筛板。骨折线可延伸至蝶骨大翼、颈动脉管等结构，需警惕血管损伤。脑脊液鼻漏或耳漏提示蛛网膜下腔与鼻腔或鼓室乳突腔相通，可能造成严重颅内感染，必须准确诊断并切断交通。
获得性脑脊液漏常由创伤伴骨折导致硬膜缺损引起，先天性者多与发育性骨传导通路和硬脊膜缺陷有关。引起脑脊液鼻漏的解剖缺陷最常见于沿中鼻甲垂直附着的嗅窝和蝶窦上侧壁。筛顶畸形或脑膜膨出时，脑组织可疝入缺损区，CT可显示筛顶骨质不连续及软组织疝入。
硬膜外血肿的影像特征
硬膜外血肿位于硬脑膜与颅骨内板之间，多由脑膜动脉或静脉损伤引起，脑膜中动脉最常见。CT表现为高密度、轴外、梭形影。几乎所有硬膜外血肿（95%）伴有颅骨骨折，通常位于颞骨；也可由骨折附近硬膜静脉窦破裂引起。
急性硬膜外血肿通常为高密度，若内含低密度区代表未凝结血液，提示活动性出血，称为旋流征，对急性创伤是不祥征兆，可因占位效应压迫血管导致梗死。硬脑膜在骨缝处与颅骨融合，故硬膜外血肿不跨越颅缝，而硬膜下血肿可以跨越。
静脉性硬膜外血肿源于硬脑膜、板障静脉或硬膜窦出血，常见于顶部、后颅窝、颅中窝前部（蝶顶窦出血）。虽然硬膜外血肿通常不跨颅缝，但顶部静脉性硬膜外血肿因骨膜与上矢状窦外层附着较松，常跨越中线；后颅窝静脉性硬膜外血肿可跨越幕，但硬膜下血肿不能跨幕。此类血肿易合并静脉窦血栓形成或损伤，需注意观察静脉窦内血栓。
硬膜下血肿的影像特征
硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，最常见于减速伤，年轻患者多为机动车事故，老年患者多为跌倒，通常与颅骨骨折不相关。急性硬膜下血肿CT表现为新月形、脑外高密度带，内凹，可跨颅缝，但不越中线，往往预示更严重的脑实质损伤和颅内压增高，死亡率较高。
急性硬膜下血肿在细胞沉淀后约1周可显示液-液水平。慢性硬膜下血肿指损伤后3周以上出现，通常密度较低。等密度硬膜下血肿难以观察，见于亚急性期或急性期贫血患者，血肿密度较低，需注意间接征象如脑沟变浅、中线移位等。
鉴别诊断与报告要点
硬膜外血肿不跨颅缝；静脉性硬膜外血肿可跨越颅缝、跨越中线、跨越幕，并易合并血栓形成。硬膜下血肿可跨越颅缝，但不跨中线、不跨幕。等密度硬膜下血肿见于亚急性期或急性期贫血患者。
发现硬膜外血肿时，邻近颅骨骨折的概率非常大，应仔细寻找骨折线。对于颅骨骨折，需区分骨折线与颅缝，必要时结合颅骨VR重建。报告时应描述血肿位置、形态、密度、占位效应及是否合并骨折、脑脊液漏、静脉窦血栓等并发症。
