卵巢癌的影像表现与播散途径
卵巢癌是女性生殖器官常见恶性肿瘤，以上皮来源的浆液性囊腺癌最多见，多由囊腺瘤恶变而来。浆液性囊腺癌约50%双侧发生，瘤体较小，切面多房，有外生乳头或囊内乳头，常伴出血、坏死，囊液浑浊；黏液性囊腺癌单侧多见，瘤体较大，囊壁可见结节，切面多房，囊液浑浊或血性，破裂时可产生腹膜假性黏液瘤。
CT上表现为类圆形或形态不规整的囊性、囊实性或实性肿块，密度不均，囊壁不均匀增厚，有较多乳头样或菜花样软组织密度影，增强后明显强化。肿块可与子宫分界不清。约30%可见腹腔积液，为渗出液，CT值较高。大网膜转移表现为横结肠与前腹壁之间或前腹壁后方的扁平或团块状肿块，边界不规则，呈不均匀软组织密度。部分患者可见腹腔播散，表现为腹腔内不规则结节或肿块，与肠系膜分界不清。6%的患者可见钙化转移，位于肝、脾边缘或肠管周围及盆腔肿块内。淋巴结转移主要见于主动脉旁、髂内和髂外淋巴结。
卵巢癌易发生种植播散，肿瘤穿透盆腔形成腹膜种植，脱落细胞随腹水引流种植到膈下。淋巴转移主要累及髂内、髂外、主动脉旁及主动脉前淋巴结，血行播散较少见。CT空间分辨率高，平扫及增强能发现腹膜和腹腔种植转移、淋巴结转移及远处转移，术前评估优于超声，也是随诊的首选影像学检查方法。
卵巢癌的鉴别诊断
卵巢囊腺瘤常单发，以囊性多见，呈圆形或类圆形，囊壁或囊内分隔厚薄均匀，囊壁结节少且位于囊内，多均匀、轻度强化，无转移征象及大量腹水，实验室检查CA125多无升高。
子宫内膜异位囊肿由于异位子宫内膜反复出血、粘连及纤维化，CT上与卵巢癌不易鉴别，但MRI影像有一定特征性，且常有进行性痛经等典型临床症状，可作为辅助鉴别。
盆腔炎性肿块因慢性炎症导致粘连或包裹性积液，有时被误认为卵巢癌，但炎性包块多形态不规则，与周边组织明显粘连或牵拉，界限不清，并有相关病史。
卵巢恶性性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤起源于卵巢胚胎生殖腺的间充质细胞，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、硬化性间质瘤、两性母细胞瘤等。颗粒细胞瘤最常见，呈低度恶性，约占卵巢肿瘤的3%，可发生于任何年龄，常伴性激素分泌异常症状。临床除肿瘤压迫引起腹痛及腹部包块外，还表现为血中雌激素异常增高所致阴道不规则出血、月经紊乱、绝经延迟、子宫内膜过度增生等。颗粒细胞瘤发病高峰为45~55岁，成人型占95%，幼年型占5%，预后较好，5年生存率达80%，但晚期可有复发。
影像上表现为盆腔内单发囊实性或实性肿块，其内常可见大小不等的多个囊变区，多位于周边；边界一般清晰光滑，对周围组织呈推压改变，无明显侵犯。增强扫描实性成分及分隔强化，可呈延迟强化。
鉴别诊断方面，卵巢囊腺瘤一般分隔纤薄，实性成分少；卵巢囊腺癌形态不规则，囊壁囊内分隔厚，乳头状软组织结节突入囊腔，增强可发现囊壁、分隔及乳头结节均明显强化；小肠间质瘤内部一般无囊腔，供血动脉源自肠系膜动脉；浆膜下子宫肌瘤多为实性成分，增强扫描时比卵巢颗粒细胞瘤强化明显，供血动脉来自子宫肌层而非卵巢动脉。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤起源于原始生殖细胞，少见，主要包括卵黄囊瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎性癌等，在卵巢恶性肿瘤中不足5%。多见于年轻妇女，在20岁以下妇女的恶性卵巢肿瘤中占2/3，可出现血清甲胎蛋白或人绒毛膜促性腺激素升高。
无性细胞瘤多见于10~30岁青少年，相当于男性的精原细胞瘤，病理分单纯型和混合型，混合型合并卵黄囊或绒癌成分时预后较差。CT上多为单侧、实性肿块，可有分叶，边界清，其内可有坏死、出血、囊变，增强扫描实质部分及分隔强化较明显，沿卵巢血管周围的淋巴结转移可超越盆腔，第一站即转移至肾门水平的腹膜后淋巴结。
卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，约占卵巢恶性肿瘤的1%，在生殖细胞肿瘤中发病率仅次于无性细胞瘤，最常发生于10~20岁。肿瘤生长迅速，易发生出血坏死，患者多以腹部包块就诊，有时以腹痛、腹胀或急腹症就诊。肿瘤能分泌甲胎蛋白，血清甲胎蛋白明显升高。CT上约15%与成熟畸胎瘤同时存在，肿瘤呈囊实性，中心大片囊变区，增强后病灶周边及内部见多发显著强化血管影，是本病的一大特点；当肿瘤包膜破裂时，沿卵巢血管周围的淋巴结转移可以超越盆腔，第一站即转移至肾门水平的腹膜后淋巴结。
未成熟畸胎瘤单侧或双侧，实性、囊实性，呈软组织脂肪、钙化等多种密度混杂，各成分分界不清，增强扫描软组织成分轻度强化。胚胎性癌实质性或部分囊性，大小不一，有包膜，边界清，其内可有坏死、出血、囊变，增强后实质部分及分隔强化明显。胚胎性癌能产生HCG，多数患者有内分泌表现，如儿童性早熟、青春期月经不规则、闭经、阴道不规则出血或轻度多毛症等。
鉴别诊断：卵巢囊腺癌发病年龄多在40~60岁，常累及双侧，呈不规则分叶状，囊壁和间隔不规则或伴壁结节，中度以上强化，容易出现腹水、腹膜种植转移；卵巢性索间质肿瘤大多数发病年龄偏大，具有性激素分泌症状，强化轻至中度；卵巢转移瘤多有乳腺癌或消化道肿瘤等原发病史，大多双侧发生；卵巢未成熟畸胎瘤与脂肪肉瘤鉴别，脂肪肉瘤常沿盆壁各间隙侵袭性生长，包绕大血管及腹盆腔脏器，常以血行转移为主，而未成熟畸胎瘤常以覆膜种植为主。
卵巢转移瘤
卵巢转移瘤约占全部卵巢肿瘤的10%~28%，最常见的原发肿瘤为胃肠道肿瘤，其次为乳腺癌、胰腺癌和子宫内膜癌，70%~90%累及双侧卵巢。库肯伯格瘤指来自胃部的印戒细胞癌转移，占卵巢转移瘤的30%~40%，好发于育龄期中青年妇女，多为双侧性，体积差异较大，多伴有腹水，镜下见典型印戒细胞，能产生黏液，预后差。
CT上表现为双侧卵巢实性或囊实混合性肿块，以实性成分中间杂有小囊或多个分房小囊为主要表现，罕见较大囊性改变，绝大多数肿块边界清。CT的优势在于评价肿瘤分期及治疗后随访，以及寻找原发灶、搜索和发现其他处转移灶。
鉴别诊断主要与卵巢原发恶性肿瘤鉴别，当发现双侧卵巢囊实性或实性为主的肿块、边界较清时，应考虑到卵巢转移瘤的可能性。原发肿瘤的存在、肿瘤标记物检测等具有重要意义。
