足部骨肿瘤的总体特点与诊断思路
足部骨肿瘤占全部骨肿瘤的2.49%-3.59%，比例虽低，但病种多达30余种，良性与恶性之比约为5:1至10:1。足部组成骨多、体积小，同一征象可见于多种病变，异病同影现象突出，阅片时需结合年龄、部位、临床病史综合判断。
跖趾骨骨肿瘤以骨软骨瘤最多见（34.74%），其次为软骨瘤（20.24%）、骨瘤（6.04%）、骨巨细胞瘤（4.53%）、软骨粘液样纤维瘤（3.02%）和成软骨细胞瘤（2.72%），前六位合计约占71.30%。跗骨肿瘤多位于跟骨和距骨（约93.2%），良性与恶性之比约8:1；跟骨以骨囊肿、骨软骨瘤、成软骨细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿及软骨肉瘤为主，距骨以成软骨细胞瘤、骨软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤、邻关节骨囊肿和骨样骨瘤为主。
临床特征有助于定性：良性肿瘤症状轻微，约1/3为外伤后偶然发现；恶性肿瘤多以局部进行性增大的肿块和疼痛就诊。跖趾骨良恶性之比为15.6:1。不同病变部位倾向不同，如甲下骨疣多位于远节趾骨甲下，内生软骨瘤多位于趾骨中段或近端，骨巨细胞瘤多位于骨端，痛风多位于第1跖趾关节周围。
跖趾骨常见良性肿瘤的影像表现与鉴别
骨软骨瘤表现为与母骨骨皮质、骨小梁相连的骨性突起，表面有软骨帽，尖端背向关节，以窄或宽基底与干骺端或骨干相连。甲下骨疣突出于甲下或甲沟，病变小于1cm，其骨皮质和松质骨与母骨不连续，有观点认为它与趾骨骨软骨瘤是两种不同病变。鉴别骨旁骨瘤、皮质旁软骨瘤及皮质旁骨肉瘤的关键是后者与母骨髓腔不相通，且无相连的骨皮质。
软骨瘤多位于趾骨中段或近端，呈囊性膨胀性生长，骨皮质受压变薄，边界清楚，可有硬化边，内缘呈弧形或不规则，病变内可见斑点状、环形钙化，多无骨膜反应，软组织无肿胀，可伴病理骨折。骨囊肿在短管状骨极少见，多沿骨干长轴生长且无钙化；骨巨细胞瘤很少发生在短管状骨，膨胀明显且无钙化。
骨瘤常位于趾骨、跖骨边缘，呈圆形或卵圆形致密影，边界清楚，一般小于2cm，内部无骨性结构，CT显示更清楚。骨巨细胞瘤在跖趾骨常呈膨胀性骨质破坏，占据整个骨端而失去偏心特征，骨皮质通常完整，因生长不均周边形成条纹状或增厚的骨嵴，呈多房状甚至皂泡样，多无骨膜反应；动脉瘤样骨囊肿年龄较小，膨胀明显，内含液性内容物，CT和MRI常可见液-液平面，边缘可出现硬化。
跖趾骨其他病变：软骨粘液样纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿、转移瘤、腱鞘巨细胞瘤、痛风与上皮样囊肿
软骨粘液样纤维瘤多位于跖趾骨近端，呈中心性生长，长轴与骨长轴一致，分叶状，皮质膨胀不均、变薄，其内骨性分隔较骨巨细胞瘤致密且粗厚，边缘有硬化，可有骨膜增生，钙化少见。鉴别时骨巨细胞瘤多无硬化边、骨嵴较细；成软骨细胞瘤膨胀不明显，其内可见钙化。
动脉瘤样骨囊肿在足部短管状骨一般呈中心性、对称性膨胀，可形成气球样改变，破坏区内有分隔，边缘骨膜下可有新骨形成的骨壳，骨皮质变薄或部分断裂，易破入软组织形成肿块，病变内可见液-液平面。骨巨细胞瘤年龄较大，内容物多为实性，增强强化明显。
转移瘤在足部少见，最常见于肺癌转移，多表现为溶骨性骨质破坏，呈软组织密度，无骨膜反应，常伴软组织肿块。腱鞘巨细胞瘤多见于手指腱鞘，其次为足趾，初期侵犯关节周围软组织形成肿块，后期邻近骨质受压吸收或形成边缘清楚的囊状破坏，可有硬化缘，少数膨胀；MRI T1WI呈等或低信号，T2WI呈中等至低混杂信号。鉴别内生软骨瘤为中心性破坏且有特征性软骨钙化。
痛风关节炎好发于手足小关节，尤其是第1跖趾关节，特征为偏侧性软组织肿胀和骨质破坏，破坏呈不规则分叶状，边缘像骨刺样翘起形成悬挂边缘征，呈高密度。腱鞘巨细胞瘤肿块位于腱鞘附近，无痛性、生长缓慢，缺乏钙化，因含铁血黄素沉积在MRI T1WI、T2WI均呈低或等信号。上皮样囊肿的重要诊断依据是外伤史，病变常位于末节趾骨，多累及整节趾骨，呈囊状改变，圆形或椭圆形，囊壁厚薄不均。
跟骨与距骨常见病变的影像表现与鉴别
跟骨骨囊肿多位于跟骨窦，表现为单房状骨质破坏，轻度膨胀，密度均匀，有时出现小钙化灶，边缘清楚，可见轻度硬化边；距骨骨囊肿年龄偏大，多位于距骨尾部，单囊型密度低而均匀，多囊型其内可见骨嵴和分隔，边界清楚，常有轻度硬化边，病灶膨胀、皮质变薄。鉴别成软骨细胞瘤多邻近跟骨关节面及距骨后突，内为软组织密度，可出现钙化；骨巨细胞瘤膨胀明显，典型者呈皂泡状，边缘缺乏硬化；动脉瘤样骨囊肿膨胀多较明显，呈气球状，密度可不均匀，CT值高于骨囊肿，MRI上可出现液-液平面。
成软骨细胞瘤在跟骨多位于关节面下方，在距骨多位于尾部，表现为不同形状的骨质破坏区，轻度膨胀，皮质变薄，可侵及关节面下，可见条状或点状钙化，边缘清楚呈扇贝样，可有轻度硬化，MRI可见病灶周围骨髓水肿。鉴别动脉瘤样骨囊肿多囊状改变和液-液平面有一定特征性，膨胀稍明显，其内缺少钙化；病变广泛者与骨巨细胞瘤鉴别，后者年龄偏大且无钙化，边缘少有硬化；病变局限者与骨内腱鞘囊肿鉴别，后者周边硬化明显，晚期可伴创伤性骨关节病。
骨巨细胞瘤在跟骨和距骨常累及大部或整个骨，表现为膨胀性骨质破坏，膨胀明显，邻近关节面，呈皂泡状，其内可见细的分隔，增强扫描强化明显。鉴别动脉瘤样骨囊肿靠年龄、膨胀程度、骨嵴形态、边界等大致推测，液-液平面可提供依据，但骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿时诊断十分困难；成软骨细胞瘤边界清晰、有硬化和斑点样钙化可帮助鉴别。
动脉瘤样骨囊肿多位于跟骨后部跖侧，呈多囊状膨胀，皮质变薄，常见骨嵴和间隔，CT值稍高于囊肿，MRI的多囊状外观和液-液平面有较强提示性。鉴别骨巨细胞瘤病变更接近关节面，缺乏硬化边，内容多为实性，密度稍高；成软骨细胞瘤病变接近关节面，其内可出现斑点或条状钙化。
邻关节骨囊肿、骨样骨瘤、成骨细胞瘤与脂肪瘤
邻关节骨囊肿又称骨内腱鞘囊肿，是纤维组织结构的多形或椭圆形低密度区，单房或多房，直径1-7cm，边界清楚，周边硬化明显，影像上表现为关节负重部位偏心性、圆形或椭圆形透亮区，密度均匀，关节面可见裂隙。鉴别骨巨细胞瘤膨胀明显，周边无硬化，典型者呈皂泡状，强化较明显；骨关节病囊性变在病理上基本相同，且骨内腱鞘囊肿可合并骨关节病，若无骨关节病则考虑本病，而对侧相应软骨下也有囊肿病变且伴明显增生退变时，应考虑骨关节病继发囊性变。
骨样骨瘤患者常以疼痛就诊，尤以夜间疼痛为主要特点，在距骨多位于距骨前缘，CT显示距骨前上缘较小瘤巢，周缘有明显硬化，MRI显示T1WI低信号、T2WI高信号。鉴别骨脓肿病变范围较大，局部软组织肿胀，结合临床表现及白细胞增高不难鉴别。
成骨细胞瘤在距骨少见，表现为囊状低密度区，大于2cm，边界清楚有硬化，其内可见斑片状骨化。鉴别应考虑骨样骨瘤和内生软骨瘤，骨样骨瘤多小于1.5cm且有夜间疼；内生软骨瘤中心或偏心生长，有时有清楚界限和斑点状钙化，两者表现相似，鉴别困难。
骨内脂肪瘤呈圆形或类圆形骨质破坏区，边界清晰，其内可见粗细不均匀的骨样分隔，CT值在-20至-90Hu，MRI上T1WI高信号、T2WI高信号，脂肪抑制序列为低信号。鉴别骨囊肿发病年龄相似，一般有膨胀，两者CT值明显不同。
跟骨与距骨恶性肿瘤：软骨肉瘤、骨肉瘤与转移瘤
软骨肉瘤在跟骨、距骨往往占据整块骨，表现为不规则形骨质破坏，密度不均匀，边缘模糊，与正常骨组织分界不清，可侵蚀破坏骨皮质而形成软组织肿块，其内可见钙化。鉴别骨肉瘤年龄一般较小，病程较短，病变发展较快，呈广泛破坏，边界不清，若出现肿瘤骨诊断相对容易，与肿瘤软骨的钙化不同。
骨肉瘤多位于跟骨后部、跟骨结节部位，表现为不规则溶骨性或成骨性骨质破坏，肿瘤骨为特征改变，边缘模糊，周围伴软组织肿块。
足部转移瘤少见，最常见来自肺癌，多表现为溶骨性骨质破坏，可波及整块骨，其内呈软组织密度，无骨膜反应，常伴软组织肿块。鉴别膨胀性骨质破坏时注意与骨巨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿鉴别，同时要与溶骨性骨肉瘤和软骨肉瘤鉴别，转移瘤大部分有原发病且年龄较大。
