概述
急诊头颅CT在急性脑梗死中的首要意义是排除急性脑出血、排除溶栓治疗禁忌证，包括出血性梗死、显著占位效应伴中线移位的大范围梗死、急性低密度病灶超过大脑中动脉供血范围1/3，以及颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血。CT对超急性期梗死的直接显示能力有限，约60%的梗死在发病3-6小时内可发现低密度灶，因此读片必须结合临床预判，主动寻找细微的早期征象。
梗死分期与CT检出时间
脑梗死按时间分为超急性期（小于6小时）、急性期（6-72小时）、亚急性期（3-10天）和慢性期（11天以上）。梗死发生后6-12小时，病变脑实质出现肿胀、密度降低，反映细胞毒性水肿，此时CT上可见明确低密度灶，提示组织已发生不可逆损伤。超急性期病灶在CT上可能仅表现为细微征象，约60%的梗死在3-6小时内可被发现，因此不能因CT未见明显低密度而排除梗死。
超急性脑梗死的CT征象
超急性期梗死缺乏典型低密度灶，需重点观察以下细微征象：局部脑实质肿胀导致脑沟变浅；局部灰白质分界模糊；豆状核轮廓模糊；岛叶带征，即岛叶皮质密度减低、灰白质分界消失；脑动脉高密度征，表现为病变同侧大脑中动脉走行区条状高密度（多为M1段），也可呈点状高密度（多为M2或M3段），CTA可证实相应动脉闭塞。这些征象出现早于低密度灶，是早期识别梗死的关键。
结合临床预判病变部位
提高早期检出率的核心是结合症状、体征预判责任血管和病变部位。左侧肢体无力提示右侧半球病变，右侧肢体无力提示左侧半球病变。前循环血管闭塞（颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉）可出现“三偏一失”：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语。根据预判部位有针对性地观察脑沟、灰白质分界、基底节区和岛叶，能显著提高超急性期梗死的检出敏感度。
特殊类型脑梗死
出血性梗死是溶栓禁忌之一，CT上在低密度梗死区内出现高密度出血灶，常见于大面积梗死或栓塞性梗死后再灌注。分水岭脑梗死发生于相邻血管供血区交界处，皮质型位于大脑前动脉与大脑中动脉分界区或大脑中动脉与大脑后动脉分界区，呈特征性楔形或带状低密度。腔隙性脑梗死由深部髓质小动脉闭塞所致，病灶大小多为10-15mm，好发于基底节、丘脑、放射冠；发病24小时内CT常不能明确诊断，慢性期呈脑脊液样低密度、边界清楚的软化灶。
进一步影像检查与报告要点
当CT不能明确急性梗死或需评估可挽救脑组织时，应进一步检查。复查CT和MR-DWI可明确急性梗死诊断；CT灌注成像（CTP）或MR-DWI联合PWI可评估脑组织灌注状态，区分缺血半暗带与梗死核心；CTA或MRA可显示责任血管闭塞或狭窄。报告时应明确有无出血、有无溶栓禁忌、低密度范围是否超过大脑中动脉供血区1/3，并提示进一步影像检查的必要性。
