判读基础：正常结构与良恶性鉴别
颅骨由外板、板障和内板构成，板障内可见静脉通道、静脉湖和蛛网膜颗粒等正常结构，这些结构在CT上可表现为板障内小圆形低密度区或局限性骨缺损，边缘光滑锐利，不要误判为病变。颅骨肿瘤仅占骨肿瘤的1%左右，但种类繁多，包括原发性和继发性肿瘤以及肿瘤样病变，阅片时先归类再定性。
良恶性鉴别主要看四点。骨质破坏方式和边缘：良性多呈地图样，边缘锐利，分界清楚，可有硬化边；恶性边界不清，呈虫蚀样或浸润性，过渡区较宽。骨膜反应：良性多呈层状且连续；恶性常中断破坏。软组织肿块：良性一般无；恶性常伴。基质类型：良性细胞分化好多较均质，囊变坏死少；恶性成分混杂，常有囊变、坏死和出血。
良性肿瘤与肿瘤样病变的CT特征
骨瘤是最常见的成骨性良性肿瘤，源于膜内成骨，好发于颅骨外板和鼻旁窦壁，多为单发，表现为突出骨表面的半球状或分叶状高密度影，内部骨结构均匀实密，基底与颅外板或骨皮质相连。骨软骨瘤即外生骨疣，颅骨少见，典型者可见骨性基底和软骨帽，若短期快速增长并伴不规则骨质破坏，需警惕恶变。骨样骨瘤有特征性疼痛，夜间加重、服止痛药可缓解，CT表现为大片致密反应骨包绕的小瘤巢，瘤巢多小于1cm，中央相对低密度，可有钙化。
表皮样囊肿以额顶骨多见，表现为板障局限性膨胀性骨质破坏，内外板菲薄或消失，边缘清楚，内部密度从脂肪密度到软组织密度不等，增强无明显强化，可压迫邻近硬脑膜和脑组织。骨巨细胞瘤原发于颅骨罕见，颅底相对好发，呈膨胀性皂泡样骨质破坏，内部可有分隔或骨嵴，无硬化边；包壳完整提示良性，包壳不完整伴软组织肿块提示恶性。血管瘤表现为边缘清楚的膨胀性低密度破坏区，内外板变薄，周围有高密度硬化环，内有放射状骨针，需与生长快、疼痛明显、边缘无硬化且骨针排列不规整的骨肉瘤鉴别。
恶性肿瘤与需鉴别病变
转移瘤是最常见的颅骨恶性肿瘤，有原发癌病史者出现颅骨病灶应高度警惕，CT示局灶性或广泛骨破坏，边缘可整齐或不规则，周围一般无骨增生及骨膜反应，部分成骨性转移或混合性转移可见骨质硬化。骨髓瘤多见于40岁以上男性，典型表现为分布不规则的多发穿凿样骨质缺损，周围无反应性新骨增生；单发性浆细胞瘤罕见，骨质破坏边界清楚。淋巴瘤以30至60岁多见，非霍奇金淋巴瘤多为单骨溶骨性改变，部分有硬化边，溶骨破坏常有母子灶特征，可伴骨膜反应和软组织肿块。
颅骨骨肉瘤罕见，好发于青年人，疼痛和肿块是最常见主诉，CT表现为不规则溶骨性破坏伴不规则成骨，Codman三角和日光样骨针在颅骨相对少见。颅骨脑膜瘤约占脑膜瘤的1%，以板障为中心向颅内外生长，局部颅骨膨胀性破坏，内外板变薄或中断，多为软组织密度，可向头皮下或颅内形成肿块，需与表皮样囊肿、朗格罕细胞增生症、骨髓瘤和转移瘤鉴别。
肿瘤样病变与非肿瘤性病变
骨纤维异常增殖症是少见的肿瘤样病变，正常骨结构被增生的纤维组织和编织骨替代，颅骨常累及多骨，CT以骨膨大变形和磨玻璃征象为特征，可压迫或填塞邻近组织及窦腔。动脉瘤样骨囊肿在颅骨罕见，呈偏心性、膨胀性、溶骨性囊状破坏，囊内有粗细不均的骨小梁样分隔，液-液平面具有特征性，且常与其他原发骨肿瘤合并发生。
非肿瘤性病变中，地中海贫血因骨髓增生致内外板变薄、板障增宽，骨小梁垂直排列呈竖发征或小平头征。肾性骨病和甲状旁腺功能亢进可表现为内外板模糊、磨玻璃密度及椒盐征，甲旁亢还可出现纤维囊性骨炎和棕色瘤。畸形性骨炎多见于老年人，表现为板障明显增厚、棉絮状增生、颅骨增厚变形、内外板界限消失和颅缝模糊。额骨内板骨质增生症多见于中老年女性，表现为额骨内板不规则结节样增厚，多无症状。
鉴别诊断思路与报告要点
按病灶数目和形态归类可缩小鉴别范围。单发溶骨性病变需考虑嗜酸性肉芽肿、表皮样囊肿、浆细胞瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、转移瘤、淋巴瘤、脑膜瘤、骨母细胞瘤、血管外皮细胞瘤、黑色素瘤、脑膜脑膨出和蛛网膜颗粒等。多发溶骨性病变需考虑转移瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、朗格罕细胞增生症、甲旁亢棕色瘤、颅骨感染，以及蛛网膜颗粒、静脉湖、顶骨孔等正常结构。弥漫性颅骨增厚需考虑地中海贫血、镰状细胞性贫血、骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎、额骨内板骨质增生症、肢端肥大症、氟中毒、石骨症和粘多糖病。
报告时应描述骨质破坏的部位、数目、边缘、有无硬化边、骨膜反应、软组织肿块和内部基质，并给出良恶性倾向。颅骨病变常需结合MRI进一步准确定性，尤其是判断软组织范围、颅内侵犯和血供情况时。
