临床与病理基础
痛风属于嘌呤代谢紊乱性疾病，以血尿酸升高和尿酸盐结晶沉积于间叶组织引发炎症为特征。尿酸盐沉积于关节软骨、软骨下骨质及关节周围结构，引起局灶性坏死和肉芽组织形成，沉积物及其周围纤维化即构成痛风结节。
病变常为单关节或非对称性多关节受累，第一跖趾关节最易受累，其次为踝、腕、膝、肘，也可累及髋关节和脊柱。病理上，尿酸盐结晶可沉积于滑膜和滑膜旁软组织，也可沉积于软骨下骨和深层骨，从软组织延伸入骨内，穿透软骨下骨形成囊变和硬化，导致骨侵蚀和软骨吸收。
X线/CT核心征象
非对称性软组织肿胀或结节样突出是常见表现，对应尿酸盐沉积。X线平片需病灶直径达5~10mm才能显示，CT更易发现关节旁较小的痛风结节。约50%的痛风石合并钙化，钙化好发于软组织肿块周围，呈不规则或云雾状高密度。
穿凿样骨质破坏边界清晰，常伴硬化边，一般无明显骨质疏松。约40%的骨侵蚀病例可见悬垂样骨边缘，即隆起的骨性边缘或骨唇向外延伸至软组织，覆盖于痛风石上。关节间隙改变出现较晚：早期间隙正常，晚期因软骨破坏而狭窄，继发骨关节炎和畸形；若骨性间隙相对正常而伴有明显侵蚀，则是痛风的重要影像特征。
CT与双能量CT应用
CT能更准确识别骨关节痛风，清晰显示非对称软组织肿胀、穿凿样骨破坏、悬垂样边缘及部分关节间隙变窄，并可评估关节内和骨内深部痛风结节。骨内结节多起自邻近关节，穿透软骨表面后延伸进入松质骨，表现为局灶性或弥漫性钙化，可累及软骨下或韧带下骨性区域，部分表现与内生软骨瘤或骨梗死相似。CT三维重建可显示高密度痛风结节的范围、数量，并进行容积测量。
双能量CT利用不同物质能量曲线差异鉴别尿酸盐与钙盐，诊断敏感性和特异性均较高，快速简便且不增加辐射量，能发现大于2mm的痛风石，并以伪彩显示尿酸盐沉积。它可用于血尿酸正常或表现不典型的病例，帮助排除痛风、识别肌腱或韧带尿酸盐沉积，并用于治疗随访和痛风石容积分析。
鉴别诊断要点
痛风多见于男性，间歇性发作，好发于足部尤其是第一跖趾关节，骨质疏松常无，软组织肿胀呈偏心性或以骨缺损为中心，骨质破坏面积较大、边缘锐利，关节间隙狭窄出现较晚，血尿酸多升高。
类风湿关节炎女性多见，累及双手掌腕和近节指间关节，骨质疏松普遍，软组织呈对称性梭形肿胀，骨破坏面积较小、边缘欠清晰，关节间隙狭窄出现早，类风湿因子阳性。骨关节炎好发于膝、髋及脊柱，女性多于男性，无骨质破坏，可有边缘清晰的囊样骨吸收，关节间隙狭窄为早期表现。关节感染红肿热痛明显，骨质疏松常见，软组织水肿明显可合并脓肿，骨破坏不规则、边缘模糊，可伴增生硬化，关节间隙急性期增宽、晚期变窄。此外，假性痛风、碱性磷酸钙晶体沉积和类固醇晶体关节炎也可表现为软骨钙化，但血尿酸正常，确诊依赖晶体分析。
