影像检查目的与模式选择
急性缺血性脑血管病的救治中，仅凭时间窗或临床表现评估患者并制定治疗策略远远不够，影像学在患者筛选中起关键作用。影像检查需排除出血及其他病变，初步判断梗死部位和范围，评估责任血管及侧支循环，评估梗死核心和缺血半暗带，评估血脑屏障是否破坏，最终目的是判断患者是否适合溶栓或取栓治疗。
疑似大血管闭塞时，检查过程越短越好，设备需立即投入使用，并提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息。影像检查模式主要分为CT模式、MR模式和CT/MR混合模式，各模式均可准确检出脑出血、梗死、判别责任血管及缺血半暗带。CT模式常采用一站式CTA联合CTP，MR模式采用DWI联合MRP，血管成像可辅以CTA或MRA。
时间窗与组织窗的概念
时间窗指发病4.5小时内首选静脉溶栓，6小时内可考虑尿激酶静脉溶栓（中国指南）。组织窗则是通过影像学手段推测梗死所处时期，评价是否可溶栓。例如醒后卒中患者无法知道具体发病时间，仍可用影像学方法推测超急性期，通过客观证据评价溶栓可能性。若梗死体积不大而缺血半暗带较大，即使超过时间窗，也可能适合取栓。
组织窗评估的核心是评价梗死核心和缺血半暗带的存在，需配合灌注技术了解组织血流改变情况。单纯的血管成像无法提供组织缺血信息，无论CT还是MR，都必须提供脑组织灌注信息协助组织窗评估。
缺血半暗带的识别与梗死核心评估
缺血半暗带指不救即死、救则存活的脑组织，良性灌注不足则可自我调节恢复。在CT灌注上，CBV与CBF错配区域为缺血半暗带，或CBF与CTA原始图错配区域为缺血半暗带。梗死核心区评估尚无统一标准，可参考CTA源图像低密度提示CBV减低，基于CTA源图像的ASPECTS评分大于5分与良好预后相关。
CTP参数中，CBV绝对值小于2.0ml/100g、相对CBF值小于对侧正常脑组织30%、低灌注区Tmax大于6秒、相对MTT值大于145%对侧正常脑组织MTT值等指标有助于判断梗死核心。Tmax代表残余功能的达峰时间，指对比剂注射后局部脑组织达到残留功能最大值的时间。
在MR成像上，DWI高信号代表梗死核心，PWI灌注异常代表梗死核心和半暗带。DWI小于灌注异常提示DWI代表梗死核心和一小部分半暗带，积极治疗可能最终减少梗死区域，即使已超6小时；DWI大于灌注异常可能是部分或完全自发性再通，不需溶栓。
梗死范围评估与ASPECTS评分
基于NCCT或DWI评估MCA区域早期缺血改变范围，推荐两种方式。第一种：NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围大于1/3 MCA供血区，提示存在大面积梗死。第二种：定量化ASPECTS评分，将MCA供血区各主要功能区分区赋分，包括4个皮层下区（尾状核C、豆状核L、内囊IC、脑岛I）和6个皮层区（M1-M6），共计10分，每累及一个区域减去1分，正常脑CT为10分，广泛梗死为0分。
ASPECTS评分大于等于7分对应于梗死体积小于70ml，小于等于3分对应于梗死体积大于100ml。评分7-9分的患者溶栓后出血风险较小，是溶栓治疗的最佳对象，预后良好；评分小于7分，缺血累及范围较大，溶栓后出血可能性很大，不适合溶栓，预后较差。ASPECTS评分大于等于6分是血管内治疗的必需条件，满足此条件及其他条件的急性缺血性卒中患者推荐尽早行血管内治疗；评分小于6分的患者建议完善更多影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况指导血管内治疗方案选择。
后循环梗死患者早期梗死评估可采用Pc-ASPECTS评分，总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。
责任血管评估与检查流程
通过观察CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在2mm及以上的血管划分为大血管，包括颅外段及颅内段的ICA、ACA的A1段、MCA的M1和M2段、VA的V1-V4段、BA、PCA的P1段。CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考。
TOF-MRA能够显示Willis环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞及病变程度，但容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，对血管狭窄程度过度评估。T2WI颅内大动脉血管低信号消失、出现异常信号时，可提示血管病变，适用于患者无法完成血管成像时进行粗略判断。
对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑血管病患者，如果超时间窗（6-24h）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）评估核心梗死区和缺血半暗带，帮助筛选适合动脉内治疗的患者。对于AIS责任血管部位在ICA颅底段及颅内血管，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可满足急诊诊断需求；颅外段ICA时，建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或结合临床情况直接进行DSA检查。高级卒中中心推荐采用一站式CTA联合CTP检查方案，缩短多模式CT检查时间。对于醒后卒中患者，可依据MR中T2-FLAIR和DWI不匹配征象识别发病时间小于4.5小时的患者，进而进行下一步处理。
窄窗技术有助于观察急性缺血性脑血管病患者的梗死情况，窗宽的宽窄直接影响图像的对比度，窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，推荐采用CT窄窗技术（窗宽50HU，窗位30HU）。
