FLAIR与DWI不匹配及血管高信号征
DWI上出现明显高信号而FLAIR序列上病变显示不明显，称为DWI-FLAIR不匹配，提示发病时间在4.5小时以内，可用于静脉溶栓筛选，尤其适用于醒后卒中患者。
FLAIR序列上缺血区脑表面见匍匐走行的迂曲线样高信号，即FLAIR血管高信号征（FVH），代表缓慢血流，提示侧支循环建立，高度提示血管狭窄或闭塞性病变。若DWI与FLAIR匹配且FLAIR上未见明显血管影，则提示侧支循环建立不良，不适合静脉溶栓。
侧支循环的解剖分级
脑侧支循环分为三级：一级为Willis环，包括前交通动脉和后交通动脉；二级为眼动脉逆流和软脑膜动脉；三级为新生动脉。一级侧支开放时，如右侧颈动脉可通过前交通供应左侧大脑前动脉和大脑中动脉。
二级侧支包括大脑前、中、后、小脑动脉的颅内软脑膜侧支，以及颅外血管的解剖分流（面动脉、下颌动脉、脑膜中动脉、枕动脉）和颅内分流（眼动脉）。
CT灌注和MR灌注评估侧支循环
动态磁敏感灌注加权成像（DSC-PWI）和CTP可评估侧支循环：侧支建立良好时，MTT和TTP延长，CBV升高，CBF相对稳定；侧支代偿不足时，CBV和CBF同时下降。
灌注成像还能评估缺血半暗带，侧支循环可改善半暗带转归。例如右侧颈内动脉闭塞患者，若右侧大脑前动脉近端重度狭窄、大脑中动脉闭塞，灌注图可见异常灌注区。
单期和多期CTA评估侧支循环
单期CTA常用源图像和MIP图像评估侧支循环，评分主要针对前循环单侧大动脉（主要是MCA）闭塞。将软膜支对比剂充盈状态与对侧比较分为2~5分不同等级，例如4分量表：0分无侧支血管，1分侧支血管差（充盈>0但≤50%），2分中等（>50%但<100%），3分好（100%充盈）。
多期CTA通过延迟扫描观察二级侧支的逆向血流。正常血管第一期最亮，延迟后变弱；患侧第一期血管影少，延迟后变多、变亮。多期CTA评分将充盈状态与时间延迟结合，4~5分侧支好，2~3分中等，0~1分差。
ASL在侧支循环评估中的应用
3D-ASL可有效评估单侧大脑中动脉慢性闭塞患者的脑侧支循环，PLD=1.5s和PLD=2.5s分别反映一级和二级脑侧支循环。由于血流通过侧支循环较正常动脉所需时间长，分析不同PLD的脑血流量可评估侧支循环水平。
ASL上可见动脉内穿伪影（ATA），表现为脑表面匍匐走行、线状高信号，由动脉内血流速度减慢、被标记血液滞留血管内所致，常见于侧支代偿血管或闭塞血管近端，提示侧支循环开放。
检查流程与报告要点
怀疑大动脉闭塞前循环梗死且发病<6小时，如CTA或MRA已明确大血管闭塞，不推荐继续CTP或MRP检查，可直接动脉取栓。
对于超时间窗患者，推荐CT+CTA+CTP检查，急诊MR多模态检查仅在少数有条件的机构进行。观察组织窗即了解缺血半暗带和梗死核心。侧支循环判断可通过单期CTA、多期CTA、ASL及ATA技术综合评估。
