诊断现状与密度分类
肺结节检出率逐年上升，但认识不足和检查不当仍导致误诊漏诊，同时过度检查、过度诊断和过度治疗的问题也日益突出。临床处理肺小结节时，首先应根据CT上的密度特征将结节分为实性结节、单纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节三类，这一分类直接决定了后续的鉴别诊断方向和随访策略。
实性结节在检出肺结节中占5%~40%为周围型肺癌，良性病变中结核球（肉芽肿）占80%，错构瘤占10%，其他还包括肺炎性肿块和转移瘤。单纯磨玻璃结节常见于细支气管肺泡癌、不典型腺瘤样增生、局限性肺炎、局限性肺纤维化病灶和转移瘤等。混合磨玻璃结节则需考虑肺癌、急性炎症、局灶性机化性肺炎、霉菌病和嗜酸细胞浸润等。
实性结节：结核球与错构瘤
结核球是肺结核干酪病灶被纤维包膜包裹形成的球形病灶，直径以2~3cm多见。CT上可见空洞和引流支气管、卫星灶、钙化，分叶征少见，常伴有胸膜粘连带。增强扫描无强化或仅呈环形强化，这与周围型肺癌的明显强化不同，是重要的鉴别点。
错构瘤多表现为无分叶或浅分叶的结节，由于病灶体积小，钙化出现的几率较低。依靠CT值测量脂肪存在困难，不易与含气结构区别，脂肪密度判断可能出现假阳性，最终确诊常需依赖病理诊断。
单纯磨玻璃结节：AAH、肺炎与纤维化
不典型腺瘤样增生（AAH）通常表现为5mm以下的球形或类圆形结节，病灶较大时也可呈磨玻璃密度。分叶征及空气支气管征较肺癌少见，这两点可作为与细支气管肺泡癌鉴别的依据。细支气管肺泡癌则常见分叶征、支气管气相（约65%）和胸膜凹陷（约40%）。
局限性肺炎是肺泡腔内不完全充盈的轻度炎症，CT上边界不清，空气支气管征比肺癌少见，动态观察短期内有吸收倾向。局限纤维化病灶是肺泡壁纤维化但肺泡构型保存，原因包括感染、放射损伤、脓肿和瘢痕，HRCT上呈圆形、不规则或多角形，可伴胸膜凹陷征，与AAH及肺癌鉴别困难。对于不能消退的GGO结节，细支气管肺泡癌加非典型腺瘤增生约占81%，局限纤维化加机化性肺炎约占19%。
混合磨玻璃结节：炎症与机化性肺炎
混合磨玻璃结节首先要除外急性炎症。急性炎症在一月内多可明显吸收，CT上边缘模糊，体积较大（1.0cm以下者少见），可有分叶和胸膜条状影，炎症的临床表现较明显。局灶性机化性肺炎的病理基础是实性部分为中性粒细胞性脓肿，GGO为肺泡内炎性渗出、纤维化和肺泡及间质内慢性炎性改变，CT上多表现为具有GGO晕的多边形结节。
对于5~10mm的混合磨玻璃结节，建议3个月复查，如果增大或不变，则活检或外科处置；如果病灶减小则考虑炎症。部分GGO结节可通过容积测量动态观察变化。
增强与PET-CT的鉴别价值
增强扫描对肺小结节的鉴别有重要作用，结核球无强化或环形强化，而肺癌多有明显强化。PET-CT方面，1cm以下微小肺癌实性结节可显示代谢增强，但1cm以下肺炎微小结节也可显示代谢增强，因此不能仅凭PET-CT摄取诊断肺癌，需结合多种影像所见综合分析。肺结核球在PET-CT上通常无摄取。
鉴别诊断要点与随访策略
肺内小结节的鉴别诊断特点可概括为：良性结节多，恶性结节少；肺癌缺乏特征者多，具备肺癌常见征象者少；需要动态观察者多，根据CT征象诊断者少；需要长时间随访者多，接受长期随访者少。因此，对多数肺小结节而言，动态随访观察比单次CT征象判断更为重要，长期随访的依从性直接影响诊断准确性。
