肺肉芽肿性结节的病理与影像基础
肺肉芽肿性病变是由巨噬细胞及其衍生的增生细胞（如上皮样细胞、多核巨细胞）呈局限性浸润和增生所形成的边界较清楚的病变，多表现为肺内结节或团块。肉芽肿性炎可分为感染性和非感染性，感染性包括分枝杆菌（结核、非结核分枝杆菌）、真菌（曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌等）和寄生虫感染。
影像上肺结节按密度分为实性、部分实性和非实性；按分布分为小叶中心分布、随机分布和淋巴管分布。肉芽肿病变的病理基础包括渗出、增殖、纤维化和钙化，这些病理改变对应不同的影像表现：渗出性病变多表现为磨玻璃影或实变，增殖性病变多表现为实性结节，纤维化可导致条索影和牵拉性支气管扩张，钙化则提示陈旧性病变。
结核性肉芽肿：结核球与结核结节
结核病病理形态学具有特征性的肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，典型表现为结核结节。当干酪样坏死病灶被纤维包膜包裹时即形成结核球（结核瘤），影像上表现为边界清楚的结节或肿块，可伴有钙化、卫星灶和周围纤维条索。增强扫描多呈环形强化，中心干酪样坏死区无强化。
结核球需与肺癌、真菌球等鉴别。肺癌常表现为分叶状、毛刺状结节，增强扫描强化明显；真菌球多位于空洞内，随体位移动。结核球患者可有结核中毒症状，PPD试验和痰抗酸杆菌检查有助于诊断，但部分患者痰菌阴性，需穿刺活检或荧光定量PCR确诊。
真菌性肉芽肿：隐球菌病的影像表现
肺隐球菌病多表现为多种形态，双肺均可发病，影像表现主要分为三种类型：结节及肿块型、斑片或实变型、混合型。病理基础为渗出、肉芽肿伴坏死。在免疫功能低下患者（如AIDS）中，常表现为多发大小不等的实性或磨玻璃结节灶，也可出现空洞和晕征。
隐球菌病需与结核、肺癌鉴别。结核球多有钙化和卫星灶，隐球菌结节多位于胸膜下，可伴有晕征；肺癌结节多呈分叶状、毛刺状，增强扫描强化明显。确诊依赖病理找到隐球菌，PAS染色在肉芽肿和坏死区可见隐球菌。抗真菌治疗有效可辅助诊断。
结节病：非坏死性肉芽肿与分期
结节病的病理特点为非坏死性肉芽肿，影像表现根据分期不同：0期无异常；I期双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常；II期双侧肺门淋巴结肿大伴肺部网状、结节状或片状阴影；III期肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大；IV期肺纤维化、蜂窝肺、肺大泡、肺气肿。结节病肉芽肿多沿淋巴管分布，表现为淋巴管周围结节，常见于胸膜下、支气管血管束周围和叶间裂。
结节病需与结核、淋巴瘤鉴别。结核多伴有干酪样坏死，结节病肉芽肿无坏死；淋巴瘤多表现为纵隔淋巴结肿大，可融合，而结节病淋巴结多呈对称性肿大。结节病多无结核中毒症状，PPD试验阴性，血清ACE升高，病理见非干酪样肉芽肿可确诊。
Wegener肉芽肿：坏死性肉芽肿伴血管炎
Wegener肉芽肿（现称肉芽肿性多血管炎）的影像表现：肺内可见单个或多发结节阴影，一般直径在2.4cm左右，常伴有空洞。病理特点为坏死性肉芽肿伴血管炎。患者常伴有上呼吸道症状（如鼻窦炎）和肾脏受累。
鉴别诊断需考虑结核、真菌感染和肺癌。结核球多有钙化和卫星灶，Wegener肉芽肿结节多伴有空洞，且常多发；真菌感染多位于胸膜下，可伴有晕征；肺癌结节多呈分叶状、毛刺状，增强扫描强化明显。确诊依赖病理和ANCA检测。
