脑梗死的MRI分期与灌注评估
脑梗死的MRI信号随发病时间呈规律性演变。超急性期（小于6小时）CT常无明显异常，T1WI呈等信号，T2WI及FLAIR在8至12小时呈稍高或等信号，DWI在发病2小时后即呈明显高信号，ADC图呈低信号。急性期（3天内）CT呈稍低或低密度，T1WI稍低信号，T2WI及FLAIR稍高或高信号，DWI高信号，ADC低信号。亚急性期（3至10天）T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，DWI信号较高并逐渐降低，ADC信号逐渐增高。慢性期（第11天起）T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR呈外高内低或低信号，DWI低信号，增强后可呈脑回状强化。
DWI是诊断早期脑梗死最敏感的序列，结合ADC值可判断梗死时相。脑灌注检查用于评估脑动脉血流在不同脑区域的分布，发病早期可区分梗死区和缺血半暗带，帮助选择适合再灌注治疗的病例。出血性脑梗塞是在脑梗塞区内并发出血，一般发生在脑梗死后1周左右。当基底节区出现对称性梗死征象时，需排除静脉窦血栓、中毒、代谢性疾病等其他原因。鉴别诊断主要包括低级别星形细胞瘤、脑炎及脱髓鞘病变。
脑动静脉畸形与发育性静脉异常
脑动静脉畸形（AVM）的特征性MR表现为迂曲成团的流空血管影。PWI检查有助于了解局部脑灌注状态，显示畸形血管为高灌注，远端周围区为低灌注，即盗血现象。鉴别诊断主要需与脑梗死及动脉瘤出血相鉴别。
发育性静脉异常（DVAS）也称静脉性血管瘤，是脑血管畸形中最常见的一种，由异常扩大的髓静脉呈放射状排列，引入中央静脉干，再回流至脑内深或浅静脉。多位于小脑或脑深部白质、脑室前后角附近，常单发。多数无临床症状，部分可出现癫痫、局灶神经定位体征，并发出血时可出现头痛、脑膜刺激征。MRI上典型病变多位于侧脑室周围或小脑半球，呈圆形或细线样流空信号影，血流缓慢时T1WI及T2WI可呈高信号，边界清晰，无占位效应及水肿。增强MRI上异常血管明显强化，数支扩大的髓质静脉汇入一根较粗的回流静脉，构成“水母头”样或“伞状”外观，为特征性表现。鉴别诊断主要需与动静脉畸形相鉴别，合并出血时应注意与海绵状血管瘤鉴别。磁敏感序列（SWI）及MR增强对显示DVAs均非常敏感，可清楚显示粗大的辐射状走行的髓静脉和粗大的穿皮质引流静脉。
颅内静脉窦血栓与高血压性脑出血
颅内静脉窦血栓形成是脑血管病的特殊类型，分炎症性和非炎症性两种。病变部位静脉充血、静脉窦内血栓形成，严重者蛛网膜下腔可有血液，可伴有脑水肿与静脉性脑梗塞，炎性血栓还可有附近区域脑膜炎或脑脓肿。临床常有头痛、局灶性神经症状如偏瘫、颅神经麻痹，全身症状有发热、呕吐、意识障碍等。MRI平扫显示闭塞的静脉窦内流空效应消失，T1WI和T2WI呈等信号或高信号，可有脑沟、脑池变浅或消失等脑肿胀表现。增强后闭塞的静脉窦断面中心不强化而周围强化，形似希腊字母“8”，即“Delta”征，为特征性表现。病变区域出现多发小出血灶和/或梗死灶，脑沟或脑裂有时出现蛛网膜下腔出血。MRV显示相应的静脉窦闭塞。
高血压性脑出血是高血压伴发的小动脉病变，血压急剧升高导致小动脉破裂，是脑内出血常见原因，大部分发生在幕上，以基底节区最常见。发病年龄常在50岁以上，有高血压病史，突然出现偏瘫、失语和不同程度意识障碍。MRI信号随血肿时期变化：超急性期（24小时内）T1WI等或略低信号，T2WI高信号；急性期（24小时至3天）T1WI等信号，T2WI低信号，周围水肿呈长T1、长T2信号；亚急性早期（4至7天）T1WI血肿周边高信号、中心等信号，T2WI仍低信号，周围水肿带呈长T1、长T2信号；亚急性晚期（8天至2周）T1WI和T2WI均呈高信号，T2WI外围开始出现低信号；慢性期（3周以上）T1WI信号逐渐降低，开始于中央部分，最终呈长T1长T2信号。CT为诊断高血压脑出血的首选手段，MRI虽非首选，但在临床怀疑脑梗死或出血量较小等情况下行MRI检查的例子不在少数，掌握血肿不同时期的MRI特点尤为重要。鉴别诊断主要需与肿瘤卒中（水肿、增强）、血管畸形出血及出血性脑梗死相鉴别。血肿增强检查时，右侧额叶血肿2周后增强可有环形轻微强化。
海绵状血管瘤与颅内动脉瘤
海绵状血管瘤在脑内呈圆形或类圆形病灶，边界清楚。大多数病灶T1WI呈高、低或高、等、低混合信号，形似“爆米花”。血栓及反复少量出血所残留的正铁血红蛋白在所有成像序列中均呈高信号，含铁血黄素及钙化在所有成像序列中呈明显低信号，绝大多数病灶周围有一低信号环，称为“黑环征”，具有一定的特征性。注射对比剂后呈不同程度强化。病灶周围常无水肿，占位效应不明显，若有急性期出血则例外。MRA常无阳性发现。磁敏感序列（SWI）显示病灶最敏感，表现为极低信号，并能显示更多的病灶。鉴别诊断主要需与AVM、伴有出血的肿瘤等相鉴别，多发海绵状血管瘤需与脑淀粉样变性相鉴别。CT平扫可见特征性的圆形或类圆形钙化，诊断时可结合CT表现。
颅内动脉瘤可发生于任何年龄，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤三种类型，以囊状动脉瘤最常见，好发部位依次为大脑前动脉和前、后交通动脉、大脑中动脉。未破裂动脉瘤一般无临床症状，破裂后引起颅内出血，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐和精神症状。
烟雾病与影像检查选择
烟雾病又称脑底异常血管网症，是由于多种原因引起颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉近端严重狭窄或闭塞，导致脑底出现代偿性异常毛细血管网，形成多而广泛的侧支循环通路及穿支动脉扩张。脑底部大血管阻塞可致脑梗死、脑软化；血管破裂可致脑出血及蛛网膜下腔出血；异常血管网形成。临床表现主要有脑缺血性和出血性两类，前者以儿童多见，主要表现为头痛、呕吐及感觉障碍等；后者以成人多见，多以蛛网膜下腔出血或脑室出血发病，表现为突发剧烈头痛、意识障碍等。MRI结合MRA可诊断本病，诊断有困难者可行CTA或DSA进一步检查。PWI检查有助于了解脑组织的灌注情况，为术前评估及术后疗效判断提供依据。鉴别诊断主要需与脑梗死、动脉瘤出血及AVM出血相鉴别。
影像检查方法的选择取决于卒中类型。出血性脑卒中行MR平扫加DWI检查，可显示病灶位置和范围；缺血性脑卒中行DWI加PWI检查，用于区别缺血半暗带和不可逆梗死区。
