诊断原则与定位思路
骨肿瘤影像诊断的核心原则是定性、定位、定来源，其中定性最为关键，直接决定治疗方案和时间；定位可缩小诊断范围并提示组织来源；定来源用于最终锁定病理类型。定位包括长骨、短骨、扁骨和不规则骨，长骨需进一步纵向和横向定位，脊柱需区分椎体与附件。
长骨横向定位区分骨髓腔、骨皮质和皮质旁：骨髓腔好发纤维结构不良、非骨化性纤维瘤、单纯骨囊肿、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、髓内骨肉瘤、内生软骨瘤和转移瘤；骨皮质好发骨纤维结构不良、骨纤维结构不良样釉质瘤、皮质型骨样骨瘤和转移瘤；皮质旁好发骨软骨瘤、骨膜软骨瘤、骨膜软骨肉瘤和皮质旁骨肉瘤。
脊柱定位区分椎体和附件：椎体好发血管瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、骨髓瘤、转移瘤和脊索瘤；附件好发骨样骨瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿和转移瘤。准确定位是缩小鉴别诊断范围的第一步。
年龄与骨破坏方式的价值
年龄是骨肿瘤诊断的重要线索，但需注意发现年龄不等于实际发病年龄。恶性骨肿瘤发现年龄与实际发病年龄近似，年龄意义重大；中间型骨肿瘤两者相差不大，较有临床意义；良性骨肿瘤除骨样骨瘤、骨囊肿病理性骨折等外，发现年龄与实际发生年龄可能相差较大，甚至终身隐蔽。
骨破坏方式反映肿瘤生物学行为：地图状或膨胀性骨破坏、边缘清楚、有硬化边、无骨膜增生及软组织肿块，多提示良性或中间型病变；浸润性骨破坏呈虫蚀状或渗透状、边缘模糊，常伴恶性瘤骨、骨膜三角、层状或放射状骨膜反应以及边界不清的软组织肿块，提示恶性。
判断骨破坏边缘清楚或模糊一般以平片为准，CT能更好显示细节并判定局部侵袭性；不能单凭MRI判断良恶性，必须结合平片和CT。骨髓腔内病变范围大于骨膜增生及软组织、MRI上范围明显大于平片、平片边界模糊而MRI边界清楚，均多考虑恶性。
肿瘤基质的影像特征
肿瘤基质类型是定来源的关键。瘤软骨钙化由软骨化生和钙盐沉积形成，呈点状、颗粒状、弧形或环形高密度，提示软骨源性肿瘤。瘤骨由肿瘤细胞直接成骨，良性或中间型者边界清楚、密度近似成熟骨，见于骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤；恶性者呈云絮状、棉絮状、无定形或象牙质样，中心密度高、边缘模糊、无骨小梁，见于各型骨肉瘤。纤维骨由纤维组织化生而来，呈无定形磨玻璃密度，见于纤维结构不良。
MRI信号有助于区分基质：瘤软骨T1加权呈略低或略高信号、T2加权高信号，钙化在T1和T2均为低信号；瘤骨T1和T2均为低信号；纤维基质成熟时为双低信号，不成熟含粘液时T2高信号；粘液样基质T1略低、T2高信号，见于软骨粘液样纤维瘤、软骨肉瘤和脊索瘤；囊液T1低、T2高信号，见于骨囊肿。
好发部位与鉴别诊断
骨肿瘤大多有好发部位，准确定位可缩小诊断范围。原发骨肿瘤好发于生长潜力较大的干骺端；转移瘤好发于血运丰富、血流缓慢的松质骨，故多见于中轴骨、扁骨及长骨骨端和干骺端；骨髓瘤、淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等造血系统相关肿瘤好发于红骨髓丰富的中轴骨、扁骨及儿童长骨骨干；内生软骨瘤好发于手足短骨，长骨也不少见；骨巨细胞瘤好发于骨闭合后的骨端，直达关节板下；软骨母细胞瘤好发于骨闭合前的骨骺或相当于骨骺的骨突；脊索瘤好发于颅底和骶骨下。软骨源性肿瘤多源于软骨内化骨，膜内化骨好发纤维类病变。
鉴别诊断需结合部位、年龄和基质特征：骨巨细胞瘤与软骨母细胞瘤均可位于骨端，但前者见于骨闭合后，后者见于骨闭合前，且软骨母细胞瘤常伴骨髓水肿；骨肉瘤与尤文肉瘤均见于青少年，但骨肉瘤好发于干骺端并产生瘤骨，尤文肉瘤好发于骨干并呈渗透性破坏；浆细胞瘤与骨母细胞瘤在脊柱附件区需鉴别，浆细胞瘤多见于椎体，骨母细胞瘤多见于附件。
