概述与临床要点
胸膜间皮瘤是一种比较少见的胸膜原发性肿瘤，按生长方式分为局限型和弥漫型。局限型来源于胸膜下结缔组织，多为良性或低度恶性；弥漫型原发于胸膜间皮细胞，均为高度恶性。本病可发生于脏层和壁层胸膜的任何部分，80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜，常见于40~70岁，男性居多。
临床表现缺乏特异性，常见胸痛、呼吸困难、咳嗽和胸腔积液。患者常有石棉接触史，潜伏期可达30~40年。诊断需结合影像学、病理学和免疫组化。CT是评价无法解释的单侧胸腔积液的首选影像学方法，提示胸膜恶性病变的征象包括纵隔胸膜增厚、结节状和包绕性胸膜增厚。影像引导下核芯针穿刺活检或胸腔镜下活检可以确诊。本病生存期很短，平均12~18个月，预后与病理类型、结节状态、肿瘤分期、患者年龄、身体状态和并存疾病相关。
影像表现
X线胸片常表现为单侧胸腔积液，可呈大量积液，也可为少量积液伴胸膜增厚。胸膜斑块和钙化是既往石棉暴露的重要标志，在胸片上可表现为钙化影。但X线对比分辨率有限，所见无特异性，需进一步行CT检查。
CT是评估胸膜间皮瘤的关键检查。典型表现为单侧胸腔积液伴胸膜增厚，增厚可呈结节状、环状或不规则状，累及壁层、脏层和纵隔胸膜。胸膜增厚可呈包绕性，导致患侧胸廓容积缩小。增强扫描显示增厚的胸膜与结节呈轻中度强化，结节强化更明显，可有延迟强化，可能与肿瘤组织纤维成分有关。胸膜增厚的程度与胸腔积液的量不一定成正比，早期胸膜增厚不明显而表现为反复胸腔积液，当胸膜呈环状明显增厚时，部分病例胸腔积液反而不明显。
MRI对胸膜病变的显示有优势。T1加权成像上肿瘤呈等或低信号，T2加权成像上因肿瘤内纤维组织而呈不规则高信号，脂肪抑制序列上无信号下降，提示缺乏脂肪组织。弥散加权成像显示肿瘤弥散受限，ADC值低。PET-CT可显示胸膜增厚和结节的高代谢，有助于发现远处转移，避免不必要的手术。超声可显示胸腔积液和胸膜结节，并引导活检。
典型征象与鉴别诊断
胸膜间皮瘤的典型征象包括结节状胸膜增厚、环状胸膜增厚、纵隔胸膜增厚和胸膜斑。结节状增厚指胸膜上多发或单发结节状突起；环状增厚指胸膜弥漫性增厚包绕肺组织；纵隔胸膜增厚指纵隔面胸膜不规则增厚。这些征象提示胸膜恶性病变，但需与转移性胸膜肿瘤、结核性胸膜炎等鉴别。
转移性胸膜肿瘤常表现为结节状胸膜增厚，但多伴有原发肿瘤病史，且胸膜增厚常为双侧或局限。结核性胸膜炎多表现为胸腔积液和胸膜光滑增厚，可伴有淋巴结钙化，但胸膜结节和环状增厚少见。胸膜间皮瘤的胸膜增厚常呈不规则、结节状和包绕性，且常伴有患侧胸廓容积缩小。确诊需病理学检查。
肺内转移在间皮瘤中也较常见，表现为肺内多发结节，有时与周围型肺癌伴胸膜转移难以区分，必须依赖病理鉴别。部分病例伴有淋巴结肿大，包括气管、支气管周围、前纵隔和内乳淋巴结，也可出现淋巴结钙化，易误诊为结核性胸膜炎。少数病例侵及膈肌、胸壁、心包，或发生血行转移至骨、肾上腺和对侧肺。
检查与报告要点
对于无法解释的单侧胸腔积液，应行胸部增强CT检查，并仔细观察胸膜增厚的方式、分布和强化特点。报告应描述胸膜增厚的范围（壁层、脏层、纵隔）、形态（结节状、环状、不规则）、是否伴有胸腔积液、胸膜斑块或钙化、纵隔淋巴结肿大以及胸廓容积改变。同时注意有无肺内结节、胸壁侵犯、膈肌受累和远处转移。
CT、MRI和PET不能准确地对局部肿瘤范围进行分期，通过纵隔镜、胸腔镜和腹腔镜可以较好地进行分期。PET能发现被忽略的远处转移，避免不必要的手术。影像引导下核芯针穿刺活检或胸腔镜下活检可以确诊。超声可用于引导胸腔穿刺和胸膜活检，并能显示胸膜结节和分隔。
在报告时需注意与转移性胸膜肿瘤、结核性胸膜炎、脓胸等鉴别。若胸膜增厚呈结节状、环状或包绕性，应提示胸膜间皮瘤可能，建议活检确诊。同时，应询问石棉接触史，并结合临床表现。
