1.4儿童颅内感染的影像学表现

总论：病原分类与影像价值

儿童颅内感染种类繁多，临床表现多为发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等非特异症状，单靠病史和体征难以定性。影像学能显示病变部位、范围、分期和并发症，为经验性抗感染方案的选择和疗效随访提供依据。

按病原可分为细菌性（G+菌、G-菌）、结核分枝杆菌、病毒（RNA病毒如乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒，DNA病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒）、真菌（念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌）、寄生虫（肺吸虫、脑囊虫）、HIV及其他罕见病原（螺旋体、阿米巴滋养体、朊蛋白、支原体）。不同病原的治疗方案差异大，影像学虽不能直接确定病原，但可缩小鉴别范围。

颅内化脓性感染：分期与影像演变

化脓性感染易感因素包括细菌性心内膜炎、先天性心脏病和静脉内药物滥用；感染途径有直接蔓延、血源性播散、直接感染和隐源性感染。临床表现为发热、头痛、颅内压增高和偏瘫。病程分急性脑炎期（1~9天）、化脓期（10~13天）和包膜形成期。

急性脑炎期病理基础是血管通透性增加和细胞外脑水肿，病变多位于皮层交界处，有占位效应。CT表现为边界不清的低密度区；MRI上T2高信号、T1低或等信号，增强不强化或仅斑点状强化。此期需与低级别胶质瘤、病毒性脑炎鉴别，后者多无显著占位效应且强化轻微。

化脓期及包膜形成期出现脓液、脓肿壁和外周水肿带。脓液为脑组织坏死液化，MRI呈长T1长T2信号，DWI高信号、ADC值降低，这是与肿瘤坏死囊变鉴别的关键；脓肿壁为炎性血管肉芽组织，完整、光滑、均匀、薄壁，CT等密度，MRI等T1等T2信号，增强明显强化；外周水肿带因近脑表面脑膜血管扩张而明显。完整薄壁环形强化加DWI高信号是脓肿的典型组合，可与囊性肿瘤的厚薄不均强化和坏死区DWI低信号区分。

颅内结核：脑膜与脑实质受累

颅内结核影像学分三型：脑膜结核、脑实质结核和混合型。易感因素为继发结核血行播散，多见于儿童、青年及免疫力低下者。临床有结核中毒症状，腰穿示脑脊液压力高、细胞与蛋白含量升高、糖及氯化物降低，这是与化脓性脑膜炎鉴别的重要依据。

脑膜结核表现为基底池、侧裂池和软脑膜增厚，可形成脑膜结核瘤，也可并发硬膜下或硬膜外结核性脓肿。增强扫描增厚的脑膜明显强化，基底池受累为主是结核性脑膜炎区别于其他脑膜炎的分布特征。

脑实质结核包括结核结节、结核性脑炎和结核性脑脓肿。结核结节多为多发小灶，增强呈结节状强化；结核性脑炎表现为片状水肿样信号；结核性脑脓肿与化脓性脓肿影像相似，但壁较厚、强化可不均匀，需结合脑膜受累和脑脊液结果综合判断。

病毒与TORCH感染：先天与后天

颅内病毒感染分先天性与新生儿感染（TORCH）和后天获得性感染。TORCH包括弓形虫、其他病原（如柯萨奇病毒、梅毒螺旋体）、风疹病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒。后天获得性感染常见RNA病毒（乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒）和DNA病毒（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒）。

TORCH感染的严重程度与母体感染时间和程度有关：早期感染导致畸形，晚期造成脑实质破坏、萎缩和钙化。弓形虫感染常见视网膜病、脑积水和脑内钙化三联表现；小脑畸形、贫血和斑常见于巨细胞病毒感染；先天性心脏病、白内障和骨损害常见于风疹病毒感染。

影像上TORCH感染可见脑发育不良、室管膜下和脑白质内多发弥漫性小钙化灶、继发性脑室扩张以及神经元移行障碍畸形（巨脑回畸形、脑裂畸形等）。室管膜下钙化是巨细胞病毒感染的特征性分布，需与结节性硬化室管膜下结节（可钙化但常伴皮层结节）鉴别；弥漫性小钙化合并畸形提示宫内感染而非代谢性疾病。

读片与报告要点

报告颅内感染时先描述分布特点：病变位于皮层交界、基底池、室管膜下还是脑实质深部，单发还是多发，是否对称。分布是缩小鉴别诊断的第一步，例如基底池脑膜增厚指向结核，室管膜下钙化指向TORCH。

再描述形态学特点：边界清不清、有无占位效应、有无钙化、囊变或畸形，并注明DWI和ADC信号，以区分脓液与肿瘤坏死。最后描述增强特点：无强化、斑点状强化、结节状强化还是完整薄壁环形强化，脑膜有无增厚强化。三者结合可提示病原和分期，并指导临床选择抗生素、抗结核或抗病毒治疗及随访。

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