肺结核的病理基础与分类
肺结核由结核杆菌引起，属于特殊性炎症，肺组织基本病理改变包括渗出、增殖、变质和愈合。渗出表现为肺泡渗出实变、融合；增殖形成结核结节和肉芽肿；变质即干酪性肺炎，可液化形成空洞并支气管播散；愈合则表现为纤维化和钙化。
2018年新版中国结核病分类将肺结核分为：原发性肺结核（原发综合征和胸内淋巴结结核）、血行播散性肺结核（急性、亚急性和慢性）、继发性肺结核（浸润性、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等）、气管支气管结核（新增）和结核性胸膜炎。非活动性肺结核单独列出。
原发性肺结核与血行播散性肺结核
原发综合征典型表现为肺内原发灶、肺门淋巴结肿大及两者间的淋巴管炎，三者构成哑铃状。胸内淋巴结结核可仅表现为肺门淋巴结肿大，可为原发综合征演变而来。
急性粟粒性肺结核早期胸片可无显著改变，约10天后出现粟粒状病灶，呈三均匀：分布均匀、大小均匀（1.5~2mm）、密度均匀。治疗后可吸收，恶化则可融合成片状模糊影甚至干酪坏死形成空洞。
亚急性或慢性血行播散性肺结核表现为三不均匀：大小不均（粟粒结节至大结节）、密度不均（渗出、增殖、钙化）、分布不均（多在两肺上中野），新旧病灶并存，病程进展慢，可融合形成空洞，逐渐演变为慢性纤维空洞性肺结核。
继发性肺结核的影像表现
继发性肺结核病程长，X线表现复杂多样，常多种性质病灶共存。好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，可沿支气管播散。渗出呈局限性斑片状影；增殖呈斑点、小结节，可见梅花瓣或树芽征；干酪性肺炎呈大片状实变影；结核球为2-3cm结节；空洞可为活动性厚壁或非活动性薄壁；纤维灶、硬结灶、钙化灶提示非活动性。纤维化牵拉可致肺门上移、纵隔移位等。
结核球为纤维组织包绕干酪样病变或干酪物质充填空洞形成，好发上叶尖后段、下叶背段，呈圆形或椭圆形结节，直径2-3cm，密度较均匀，轮廓光滑，可有钙化，常见卫星灶和邻近胸膜肥厚粘连。
结核性空洞在继发性肺结核中常见，可多发，壁厚薄不均，轮廓较清楚，常伴渗出、增殖病灶。
气管支气管结核与结核性胸膜炎
气管、支气管结核发生于气管支气管粘膜及粘膜下层，X线表现为管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞、扭曲变形，继发肺不张、肺气肿或实变，肺内反复出现支气管播散病灶。
结核性胸膜炎是最常见的胸膜炎类型，浆液性多，包括干性和渗出性，多见于儿童与青少年，可与肺结核同时或单独发生。干性胸膜炎X线可无异常，胸膜增厚达2~3mm时可见胸膜外围线状或层状密度增高影，患侧肺野透亮度降低，仅累及膈胸膜时膈面毛糙，可伴盘状肺不张。渗出性胸膜炎表现为胸腔积液。
肺部真菌感染的影像与鉴别
肺真菌感染常见于免疫功能低下患者，高危因素包括血液恶性肿瘤、长时间激素治疗、严重粒细胞缺乏、器官移植、入住ICU、中心静脉插管、糖尿病、广谱抗生素使用等。常见病原体有曲霉菌、念珠菌、放线菌、奴卡菌、新型隐球菌等。
影像表现多样但特异性少：念珠菌感染可表现为多发斑片、结节状影，部分结节内小空洞；曲霉菌感染可呈多发结节，边缘毛糙，内部空洞及条片影；曲菌球典型表现为空洞内球形影伴空气新月征，多见于陈旧性结核空洞内。临床有高危因素、病灶存在时间长者需警惕真菌感染。
