实变：影像表现与病因
实变是渗出物、脓液、血液、细胞或其他物质填充肺泡的结果，胸片上表现为密度增高影，边界不清，可见支气管充气征，肺体积无缩小。单凭胸片常不能确定实变原因，需结合急性或慢性病程、临床资料及是否合并其他非肺内病变。
急性实变常见于肺炎、肺水肿、肺出血/肺挫伤、吸入性肺炎、肺栓塞等；慢性实变多见于肿瘤、机化性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症等。弥漫性实变伴双侧肺门周围分布者，心衰所致肺水肿最常见，也可见于肺出血、ARDS、支气管肺炎等。
实变的典型征象与鉴别
蝶翼征指双侧肺门周围弥漫性实变，边界不清，常见于肺水肿、支气管肺泡癌、卡氏肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、结节病等；反蝶翼征则多见于支气管肺炎、机化性肺炎、嗜酸细胞性肺炎。多灶性实变需与多灶性结节或肿块鉴别，如韦格氏肉芽肿可表现为多灶性实变、结节或肿块、空洞。
实变病因鉴别需结合临床：年轻男性急性肺炎表现、抗感染后病灶吸收者支持感染；对抗生素无反应者需考虑肿瘤，PET-CT有助于非侵入性诊断；穿刺活检后出血、肺栓塞、肺隔离症等也可表现为实变，需结合病史和影像特征。
间质改变：网状、囊状与细结节
间质改变在胸片上可表现为网状、囊状或细结节状阴影。间质性肺水肿常表现为网格状，可见柯氏B线，对比旧片常有帮助；区域性格网状改变常见于癌性淋巴管炎，为间接征象。间质性肺水肿的网格状影有时较粗糙，需与间质性肺炎、间质纤维化鉴别。
急性间质性改变除心衰引起的间质性肺水肿外，另一常见原因为感染性间质性炎症，如卡氏肺孢子菌肺炎。结节病胸片通常首先出现纵隔淋巴结肿大，肺内病变可表现为实变甚至肿块，但最常见为细结节；慢性结节病可表现为广泛间质性改变（网状、囊状、细结节）和纤维化，需鉴别继发性肺结核、慢性间质性肺炎和慢性过敏性肺炎。UIP表现为两肺间质网状结构，尤其在肺基底部。
肺不张：类型与征象
肺不张常见病因包括吸收性肺不张（肺癌、粘液栓、异物）和松弛性肺不张（胸腔积液、气胸）。肺叶不张表现为边界清楚的密影，肺纹理不清，无支气管充气征，肺叶体积缩小并继发邻近结构移位；有时胸廓缩小不明显，可由邻近代偿性气肿所致。
右上肺不张可呈三角形密影，注意胸廓、肋间隙、肺门、横膈移位；反S征提示中央型肺癌，右膈帐篷征也是常见发现。左上肺不张表现为左肺野透亮度低、心缘轮廓模糊、左膈抬高，可见空气镰刀征，左肺门位置升高、胸骨后密度增高。盘状肺不张为肺底部水平条索状影，多见于吸烟者及老年人，也可见于腹部手术后呼吸较浅、通气不足或肺栓塞。圆形肺不张表现为邻近胸膜增厚及彗尾征，需与胸膜肿瘤鉴别。
结节与肿块：孤立性与多发性
孤立性肺结节最常见为肉芽肿（感染性），其次为支气管肿瘤、转移瘤、良性肿瘤等；少见者包括粘液嵌塞、肺栓塞、血肿、类风湿结节、韦格氏肉芽肿、机化性肺炎、结节病肉芽肿、错构瘤、动静脉畸形等。对抗生素无反应者，PET-CT是重要的非侵入性诊断工具。
多发结节/肿块主要鉴别肿瘤、炎性、感染和血管性病变。转移瘤是肺多发结节最常见的原因，主要分布在下肺及胸膜下；粘液嵌塞（如变态反应性支气管肺曲菌病）可表现为指套征；脓毒性栓子常为多发病灶，可伴小空洞。
低密度病变：空洞与空腔
低密度病变包括厚壁空洞、薄壁空洞和空腔。厚壁空洞常见于感染（葡萄球菌、克雷伯杆菌、革兰阴性菌、厌氧菌、结核杆菌、真菌）、肿瘤（鳞癌、BAC）、胶原-血管性疾病（类风湿、韦格氏肉芽肿）和肺梗死；薄壁空洞多见于慢性感染（结核、支气管扩张）、肺大泡、先天囊性病变等。
年轻男性急性肺炎表现、厚壁空洞、抗感染后病灶基本消失者支持感染性空洞；继发性肺结核空洞常为多发慢性纤维空洞性病灶；癌性空洞多见为鳞癌，呈厚壁、偏心性空洞；脓毒性栓子常为多发病灶，可伴小空洞；肺梗死区域呈楔形实变，随访可局部空洞形成。
