支气管肺癌：中央型与周围型的X线征象
中央型肺癌发生于段及段以上支气管，直接征象为肺门肿块或支气管狭窄、截断，肺门区出现分叶状肿块。间接征象源于支气管阻塞：早期可表现为阻塞性肺过度充气，但难以见到；继而出现阻塞性肺炎，特点为反复发作、吸收缓慢；进一步可发展为阻塞性肺不张。右上叶肺癌合并右上肺不张时，肺门肿块与不张肺下缘形成反“S”征（横“S”征），下缘为突出的肺门肿块，上缘为向上凹陷的不张肺组织。
周围型肺癌发生于段以下支气管，肿瘤轮廓与生长方式及周围肺间质反应相关。小于2cm者多呈结节状或小片状；大于3cm者多呈分叶状，边缘见短毛刺，可伴胸膜凹陷征或空洞形成。分叶征在肿瘤较小时可不明显，肿瘤越大分叶常越明显，反映肿瘤异质性。毛刺一般较短，也可见长毛刺及条索，提示癌性淋巴管炎。胸膜凹陷征表现为肿块与胸膜之间的幕状阴影，尖向肿块、底向胸膜。癌性空洞多见于鳞癌，呈厚壁偏心空洞，洞壁较厚且不均匀，内壁不整呈结节状，空洞内多无液平面，肿瘤直径常达4~5cm。
弥漫型肺癌（细支气管肺泡癌）表现为两肺弥漫分布的结节，多小于1cm，或大片肺炎样实变影，可有支气管气像，容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎。抗感染治疗无效、病灶反复时应警惕。
肺转移瘤与肺良性肿瘤的鉴别
肺转移瘤按途径分为血行转移、淋巴转移和直接蔓延。血行转移表现为两肺中下野多发散在结节或棉团状影，密度中等、边界清，少数为单发，较大病灶可有空洞；骨肉瘤、前列腺癌等转移灶可发生钙化或骨化。淋巴转移表现为两肺中下野多发小结节或网线状阴影，常伴纵隔或肺门淋巴结增大。直接蔓延为肿块直接侵犯邻近结构，如胸膜、肋骨、纵隔大血管、心包等。
肺良性肿瘤常见有错构瘤、硬化性血管瘤、肺腺瘤等，可无症状。一般X线特点为孤立单发病灶，形态较规则、轮廓光整，一般无分叶或毛刺，病变内钙化多见，生长缓慢或长期无变化。错构瘤是最常见的肺良性肿瘤，由血管、纤维、脂肪、平滑肌、软骨、神经等成分异常组合构成，多为单发结节、小于5cm，特征性表现为爆米花样钙化。支气管腺瘤可发生在主支气管、肺叶或肺段，分为粘液表皮样瘤和囊腺瘤，表现为良性肿块征象及支气管阻塞征象，无特异性。
纵隔肿瘤的定位与鉴别
纵隔肿瘤包括纵隔结缔组织内的肿瘤及肿瘤样病变，分原发性和转移性，不包括食管、气管、支气管和心脏起源的肿瘤。X线定位鉴别纵隔与肺内病变的要点：病变中心位于纵隔内，边缘清楚，与纵隔夹角呈钝角（胸膜外征），纵隔组织受推压移位，部分可见两侧对称增宽，透视下受呼吸运动影响较少。
纵隔肿瘤的好发部位对来源有提示意义。胸腔入口区：成年多为胸内甲状腺肿，儿童常为淋巴管瘤。前纵隔：胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤。中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿。后纵隔：神经源性肿瘤。
胸内甲状腺肿位于前纵隔上部至颈部，气管等周围结构受压移位，可有钙化及囊变，可随吞咽移动。胸腺瘤位于前纵隔中部偏上，呈圆形或分叶状实性肿块，可有坏死、钙化，良恶性在胸片上不易区分，恶性显著侵犯周围结构时可伴心包积液、胸腔积液。畸胎瘤位于前中纵隔，常向一侧突出，呈圆形或类圆形，轮廓清楚光滑，密度均匀或不均匀，囊性者密度低而均匀，钙化呈斑点、弧形或不规则。支气管囊肿常位于中纵隔气管隆突区，边界清晰、密度均一，密度与囊液成分相关，可有钙化。淋巴瘤常位于中纵隔，纵隔向两侧增宽，边缘清楚、呈波浪状或分叶状，常致气管受压变窄，侧位气管透过度下降，通常无钙化，霍奇金淋巴瘤放疗后可出现钙化。神经源性肿瘤好发于后上纵隔，侧位与脊柱重叠，多为圆形或椭圆形，边缘清楚锐利，密度常较均匀；神经鞘瘤、神经纤维瘤最常见，神经节细胞瘤多见于青少年，神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童。
胸膜肿瘤的X线表现
胸膜肿瘤X线表现为自胸壁向肺野内突出的半圆形、扁丘状或不规则肿块影，边缘与胸壁的夹角呈钝角，边缘清楚，密度多较均匀，可合并胸腔积液。转移性肿瘤可伴有肋骨破坏。胸膜间皮瘤可表现为局限性胸膜肿块凸向肺野，或弥漫性结节状胸膜增厚，部分病变位于叶间胸膜；长期石棉接触史者可见双侧胸膜弥漫不均匀增厚、钙化，后可发展为胸膜间皮瘤。胸膜转移瘤常有原发肿瘤病史，如结肠癌，表现为胸膜肿块伴肋骨骨质破坏。
检查与报告要点
胸片可对征象明显的肺、纵隔及胸膜肿瘤作出定位诊断和定性诊断提示，但发现肿瘤征象均应建议进一步检查。胸片对早期或较小的软组织肿瘤显示能力有限，有相关症状的肿瘤高危人群、胸部可疑症状短期治疗未好转患者，应尽早建议CT检查。报告重点描述支气管肺癌的主要征象：中央型直接征象为肺门肿块、支气管狭窄，间接征象为阻塞性不张或炎症；周围型重点描述分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。同时注意纵隔肿瘤与肺内肿瘤的鉴别，纵隔肿瘤的部位对来源和性质有提示意义。
