肾囊性病变的Bosniak分级
Bosniak分级用于评估肾囊性病变的恶性风险，指导临床处理。CT分级：I级为单纯性囊肿，囊壁薄、无分隔、无钙化、无强化，良性；II级为良性囊肿，囊内少量细线样分隔（≤2个）、分隔细（≤1mm）且规则，壁或分隔略有强化，或小于3cm的高密度均一病变，边缘光整，无强化；IIF级需随诊，囊壁或分隔光滑或不规则增厚，并有确切强化，或囊内多发细线样分隔，囊壁或分隔有粗厚或结节状钙化但无强化软组织；III级为良恶性难以确定，需手术治疗，囊壁或分隔呈光滑或不规则增厚并有确切强化；IV级为恶性囊性病变，需手术治疗，除III级表现外，还有囊壁或分隔相邻的强化软组织成分。
MRI分级（2019版）更强调强化和分隔数量：I级单囊、囊壁<2mm、无分隔、囊壁可强化；II级囊壁光滑<2mm，分隔1-3个且厚度<2mm，可强化，或T1WI均匀高信号、T2均匀高信号类似脑脊液；IIF级囊壁光滑增厚（3mm）并有强化，或多个（≥4个）光滑强化分隔（<2mm），或T1压脂呈不均质高信号；III级为≥4mm的强化囊壁或分隔；IV级出现强化软组织成分。实性成分>25%可作为独立评价指标，假包膜比强化更具特异性，囊壁和分隔的强化归入III级，出现以外的强化病灶归入IV级。
透明细胞癌的影像特征与鉴别
透明细胞癌约占肾癌85%，多位于肾皮质，富血供，快进快出。MRI T2WI多呈高信号，可不均匀，易囊变、出血、坏死，DWI信号不高，常见假包膜，少数钙化，大多含脂质，反相位信号减低，可伴静脉瘤栓和远处转移。皮髓质期强化程度与病理分级负相关，强化越低分级越高；密度或信号不均匀与分级负相关，分级高者易出血坏死。
囊性肾癌与肾癌囊变坏死的鉴别点是囊壁多不均匀增厚，>5mm的附壁或间隔结节是主要鉴别点。透明细胞癌囊变与多房囊性肾癌不同，后者囊壁和分隔薄而均匀。多发肾癌需警惕遗传因素，如VHL综合征、家族性透明细胞癌。
乳头状肾细胞癌的影像特征与鉴别
乳头状肾细胞癌发病率10-15%，分1型和2型，中年男性多见。肿瘤乏血供，呈轻中度渐进强化。MRI T1等信号，T2低信号，DWI高信号。1型边界清楚、形态规则、体积小，强化均匀且弱（<65HU），肿瘤内少有血管影，少有淋巴结和远处转移；2型边界不清、不规则、体积较大，强化不均、部分明显，50%可见血管影，可有淋巴结和远处转移、侵犯肾盂。
鉴别诊断：透明细胞癌富血供、快进快出、T2高信号；嫌色细胞癌强化程度介于透明和乳头之间，T2信号等或稍低；乳头状癌T2低信号和渐进强化是重要鉴别点。
嫌色细胞癌与嗜酸细胞腺瘤的鉴别
嫌色细胞癌约占肾癌2-5%，低度恶性，好发50-60岁，预后较好。起源于集合管润细胞，分经典型、嗜酸型和混合型，易与透明细胞癌和嗜酸细胞腺瘤混淆。CT上肿块较小时密度均匀，与肾皮质比呈等或稍高密度，很少坏死、出血和囊变，少数钙化，轻中度强化，也可明显强化，但低于肾皮质，中央星状瘢痕及轮辐状强化发生率低，部分有假包膜。MRI T2WI/T1WI脂肪抑制序列多呈等或稍低信号，内部均质性比例高，可有囊变、坏死。
嗜酸细胞腺瘤起源于远曲小管和集合管细胞，多位于肾皮质，边界清晰，部分有假包膜，平扫等或低密度，快进慢出，强化程度多低于肾皮质，中央瘢痕和瘢痕内钙化是特征。鉴别：透明细胞癌快进快出、易出血囊变坏死、较大时浸润生长；嫌色细胞癌皮质期强化相对较弱，瘢痕内钙化，病灶内血管出现率较高。
血管平滑肌脂肪瘤的影像特征与鉴别
血管平滑肌脂肪瘤（AML）起源于肾间质，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪构成，影像表现因成分而异。病灶内脂肪是特征，少见假包膜（较小者），可见劈裂征和肿瘤内厚壁血管。强化方式取决于厚壁血管多少：血管多者延迟期排空慢，呈快进慢出；血管少者排空快，呈快进快出。
乏脂型AML影像学未见脂肪，易误诊为肾癌，鉴别困难，需结合强化方式和临床。透明细胞癌富血供、快进快出、T2高信号、易囊变坏死；AML乏脂型强化方式多样，但缺乏假包膜和转移征象。
肾癌影像诊断要点小结
密度：平滑肌瘤、乏脂型AML多呈高密度，其余肾癌多呈低密度。T2WI信号：透明细胞癌多高信号；乳头状癌、嫌色细胞癌、AML、淋巴瘤、集合管癌、平滑肌瘤多低信号。DWI信号：乳头状癌>嫌色细胞癌>透明细胞癌。囊变/坏死：透明细胞癌和乳头状癌更常见。脂肪/脂质：透明细胞癌和AML可见。
强化方式：强化程度透明细胞癌>嗜酸细胞腺瘤>AML>嫌色细胞癌>乳头状癌；快进快出见于透明细胞癌、嗜酸细胞腺瘤、AML；快进慢出见于嫌色细胞癌、AML；渐进强化见于嫌色细胞癌、乳头状癌。综合应用这些征象可提高鉴别诊断准确性。
