膀胱癌的临床与病理基础
膀胱癌好发于51-70岁，高峰65岁，男女比例3:1-4:1，罕见于30岁前。危险因素包括吸烟（芳香胺类化合物）、长期接触工业化学品、慢性炎症或异物刺激（多为鳞癌/腺癌）。临床症状以血尿最常见且最重要，可伴膀胱刺激征和排尿困难。
病理上，尿路上皮（移行）细胞癌占90-95%，鳞癌3-7%，腺癌<2%。根据分化程度分为3级。TNM分期中，Tis为原位癌，Ta为非浸润性乳头状癌，T1侵犯固有层，T2侵犯肌层（T2a浅肌层，T2b深肌层），T3侵犯膀胱周围组织，T4侵犯邻近器官（T4a前列腺、子宫、阴道；T4b盆壁、腹壁）。非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis）占75%，肌层浸润性（T2以上）占25%。
CT检查技术与影像表现
CT能诊断和评估膀胱肿瘤浸润范围，可发现1-5mm的小肿瘤，判断淋巴结及邻近器官侵犯。缺点是难以观察未引起膀胱壁明显增厚的癌，难以准确区分非肌层浸润（Ta、T1）和T2期，难以鉴别肿大淋巴结的转移与炎症，有时难以区别凸向腔内的前列腺增生和膀胱癌。
膀胱癌CT表现为膀胱壁局部或弥漫性增厚，腔内突起呈乳头状、菜花状或不规则形；广基底肿块型或浸润型。肿瘤向壁外侵犯时膀胱壁外缘毛糙，较大肿块表面常见砂粒状钙化。平扫CT值30-40HU，增强后不均匀中度-明显强化，延迟退出；粘膜线中断，肌层强化提示肌层侵犯，周围脂肪间隙强化提示周围浸润。
分期要点：T1期增强早期显示肿瘤下方连续线状高密度影及低密度肌层保持连续；T2期线状强化影中断，高强化病灶累及肌层，周围脂肪间隙清晰；T3期膀胱壁外缘毛糙，脂肪间隙内见索条影并与原发灶相似强化；T4期侵犯邻近器官。CTU可提供更多泌尿系统信息，建议用于多发性肿瘤、高危肿瘤及三角区肿瘤。
MRI检查技术与影像表现
MRI对病灶敏感，多参数结合（T2WI、DWI、DCE）准确性高达92%。动态增强在显示尿路上皮癌存在及肌层浸润深度方面准确性高于CT；弥散加权成像在评估肿瘤侵犯周围组织有一定价值。正常膀胱壁粘膜层、固有层平扫不见，增强早期明显线样强化；固有肌层T2WI线样低信号，DWI等信号，DCE相对低信号，延迟强化；尿液T2WI明亮高信号，T1WI低信号，DWI低信号，ADC高信号。
膀胱癌MRI表现为T2WI信号介于尿液与肌肉之间（稍高信号），DWI高信号，ADC低信号，DCE早期明显强化，延迟退出。观察内容包括：T2WI评估部位、大小、形态、信号、肌层连续性；DWI/ADC评估信号、大小、形态、柄或弓形虫征、肌层连续性；DCE评估强化方式、粘膜线；T1WI评估有无侵犯脂肪、淋巴结和骨转移。
分期征象：非肌层浸润（Ta/T1）可见乳头状中央高信号树干样纤维血管轴心完整，位于正中，肌层连续完整，DWI肌层信号不高；肌层浸润（T2以上）可见邻近膀胱壁增厚且DWI高信号病灶浸润肌层，肌层高强化和DWI高信号提示侵犯；T3期高强化和高DWI病灶累及周围脂肪间隙；T4b侵犯腹壁。
鉴别诊断
前列腺增生结节可向上突入膀胱底部，造成膀胱肿瘤假象，肿块上下径远小于横径，膀胱底部和侧壁正常；前列腺癌侵犯膀胱底部与膀胱癌侵犯前列腺需鉴别，经直肠超声和膀胱镜有助于区分。
内翻性乳头状瘤好发于三角区或膀胱颈，有蒂或无蒂，内翻性生长，不侵入肌层；影像上多单发，<3.0cm，窄基底，局限于腔内无浸润，表面光滑无钙化，中-重度均匀强化，三期逐渐增高，排泄期可见漂浮感。
腺性膀胱炎好发于三角区及颈部，膀胱壁增厚、隆起性病变（草坪型/结节型/弥漫型/混合型），多>5mm，宽基底、边缘光滑，隆起内可见囊变或钙化，增强轻度强化，膀胱外壁光滑，弥散一般不受限。膀胱结核表现为挛缩膀胱，壁线样钙化，伴肾输尿管改变。神经源性膀胱痉挛性呈宝塔样，松弛性呈气球样。脐尿管癌位于膀胱外前上方，富含粘液，T2高信号。
检查与报告要点
CT扫描先行平扫，25-30s行动脉期，60-80s行静脉期，膀胱基底部加做2mm薄层扫描，多平面重建、曲面重建、VR后处理观察。MRI多参数结合，重点观察肌层连续性、粘膜线、强化方式及DWI信号。
报告应描述肿瘤部位、大小、形态、强化程度、肌层侵犯深度、周围脂肪间隙及淋巴结情况。淋巴结转移最常累及闭孔淋巴结，继而髂内、外，再依次髂总、腹主动脉旁。淋巴结转移征象包括直径大于0.68cm、长短径比<1.4、坏死/环形强化、明显弥散受限。血行转移常见肝、肺、骨、肾上腺及中枢神经系统。
