肾结石的临床与病理基础
肾结石是多种因素综合作用的结果，包括代谢异常、泌尿系统结构性异常或病变、反复泌尿系感染等。结石位于集合系统内，中心为核，外围为沉积的晶体物质和使晶体粘聚的有机物。约5%至85%的结石不含钙，以尿酸和胱氨酸为核心，在X线平片上不显影，称为阴性结石；92%至98%的尿路结石晶体含有钙质，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙和磷酸镁铵，平片可显影，为阳性结石。结石多为单侧，可单发或多发，多见于男性，常见于30至60岁。
较小结石常无症状，较大结石可引起腰痛、肾绞痛、血尿和尿路感染。急性结石少有并发症，慢性者则可导致肾盂肾盏损伤、感染及阻塞。病理上，结石导致上皮脱落、溃疡和纤维瘢痕形成；阻塞引起肾积水、肾皮质萎缩和肾功能减低；合并感染可引起慢性结石性肾盂肾炎、结石性脓肾甚至肾周脓肿。慢性结石性肾盂肾炎的常见并发症是黄色肉芽肿性肾盂肾炎。长期刺激尿路上皮或结石引起鳞状上皮化生、黏膜白斑病，可发展为肾盂癌。
肾结石的影像学检查与表现
肾结石的影像学检查方法包括超声、静脉肾盂造影、腹部平片、CT/CTU和MRU。CT是常用检查，多平扫即可诊断。结石形态多样，呈圆形、椭圆形、多角形、鹿角形或铸型，CT值在300HU以上，表现为高密度影。CT不仅能显示结石的大小、形态和位置，还能显示肾盂肾盏扩张情况、肾脏形态及肾周脂肪间隙情况。增强扫描结石无强化，有利于进一步明确梗阻部位和发现并发症。三维重建可精确全面显示结石形态、位置和梗阻情况。
MR平扫及增强扫描结石均表现为低信号。结石梗阻引起肾积水时，MRU可显示梗阻端杯口样半弧形充盈缺损，腔内无信号结石影。肾盂结石在CT上表现为肾盂内高密度影，可伴有肾盂扩张。肾盏憩室并结石时，结石位于肾盏憩室内，憩室为囊状突出于肾盏之外，CT可清晰显示其与肾盏的关系。儿童肾结石发病率低，仅占尿路结石患者的2%至5%，形成因素包括尿液质和量改变、泌尿系统局部因素、全身因素和环境因素，临床表现为疼痛、血尿和尿中白细胞升高。
肾结石的鉴别诊断
肾结石需与髓质海绵肾的小结石鉴别。髓质海绵肾的小结石散在、多发、较小，双肾分布，结石位于肾小盏周围，并可见扩张的集合小管。肾结核钙化病灶位于肾实质，伴邻近肾萎缩，可伴有肾盂肾盏及输尿管壁结核性增厚。其他原因引起的肾积水，如先天异常、迷走血管压迫、外压性病变等，在IVP时可有类似改变，但CT平扫无致密结石影可排除。
肾血管解剖与变异
肾动脉左右各一，由腹主动脉垂直分出，在肠系膜上动脉下方1至2厘米、第1、2腰椎之间发出，分别经肾门入左、右肾。肾静脉起自肾门，在同名动脉前方横向内侧注入下腔静脉，越过腹主动脉前面，并接受左肾上腺静脉、左睾丸（卵巢）静脉、膈下静脉等。正常肾动脉分为四级分支，CT血管成像可清晰显示。
肾动脉变异包括副肾动脉和肾动脉提前分支。副肾动脉指一侧肾有1支以上的额外动脉，起源于腹主动脉或其分支，外径最大的一支称为主肾动脉，其余供血动脉称为副肾动脉。肾动脉提前分支指由肾动脉发出并与肾动脉根部距离小于15毫米的分支，可有多支。1支肾动脉占48.98%至88.3%，2支占10.7%至40.8%，3支占0.71%至10.2%，4支占0.1%。
肾静脉变异主要包括主动脉周围肾静脉和主动脉后肾静脉。CT可清楚显示肾上腺静脉、性腺静脉和腰静脉。左肾静脉接受左性腺静脉、左肾上腺静脉和左膈下静脉汇入。1支肾静脉占81.5%至98%，2支占2%至18%，3支占1.65%至3%。
肾血管性疾病
肾动脉瘤和肾静脉瘤分别表现为肾动脉和肾静脉的局限性扩张。肾动静脉瘘罕见，可为先天性，或由创伤、炎症、恶性肿瘤等引起，肾动、静脉主干或主段间出现交通支，动脉血未经过肾实质直接进入静脉返回心脏。胡桃夹综合征又称左肾静脉压迫综合征，左肾静脉夹在主动脉和肠系膜上动脉之间，导致其在主动脉-肠系膜区域狭窄，常伴有左肾静脉血流速度下降、受压处远端静脉扩张。临床多见于青少年和体形瘦长者，表现为血尿、蛋白尿和左腰腹痛。CT诊断标准包括：临床有血尿、蛋白尿症状；夹角前后左肾静脉管径前大于后3倍以上；矢状位测量腹主动脉与肠系膜上动脉夹角在30度以内；无其他器质性病变。
肾梗死与肾静脉血栓
肾动脉性梗死由肾动脉主干及其分支阻塞导致肾实质缺血坏死，形成原因包括心源性及动脉源性栓子脱落、动脉血栓（少见，多为动脉粥样硬化并发症）。较小梗死无症状，较大梗死可出现腰痛、血尿、高血压等。影像表现：肾脏形态正常或缩小、肾边缘钙化，邻近肾皮质变薄强化并肾周少许渗出。肾静脉性血栓指肾静脉主干和（或）分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞，病因包括膜性肾小球肾炎、肾癌侵犯、外压性、胰腺炎、血小板增多症、创伤、脱水（儿童）等。影像表现：肾静脉增粗，其内条带状高/等/低密度影，无强化，可伴有肾周侧枝循环形成，肾包膜下或肾周出血或积液等。
性腺静脉血栓多见于产后，少数见于妇科手术后或盆腔炎性疾病，多见右侧，无症状可不需治疗。血栓影像表现多为偏心性，可沿血流方向蔓延分布，形态多样，呈条块状、柴捆样、局灶结节状及团块状、分支型。CT/MR上呈等/高/低密度或信号，可伴有钙化，可继发于癌栓近端；管腔形态可正常、扩张或纤细。增强扫描大多栓子无强化，晚期血栓机化钙化可出现轻微强化。急性血栓影像诊断临床意义重大。
