肾囊性病变的Bosniak分级
Bosniak分级用于评估肾脏囊性病变的恶性风险，指导临床决策。CT分级：I级为单纯性囊肿，囊壁薄无分隔钙化，水样密度无强化；II级为良性囊肿，囊内少数细线样分隔（≤2个，≤1mm），壁或分隔略有强化，或小于3cm的高密度均一病变，无强化；IIF级需随诊，囊壁或分隔光滑或不规则增厚并有确切强化，或分隔多发细线样，或囊壁分隔粗厚或结节状钙化但无强化软组织；III级良恶性难以确定需手术，囊壁或分隔光滑或不规则增厚并有确切强化；IV级为恶性囊性病变，具有III级表现外还有强化软组织成分。
MRI分级2019版更新：取消钙化作为评价指标，以T1WI高信号或复杂囊肿取代高密度囊肿；囊壁和分隔的强化划入III级，如出现以外的强化病灶划入IV级；实性成分>25%可作为独立评价指标；假包膜可以比强化更具特异性。注意囊性肾癌不同于肾癌囊变坏死，绝大多数囊性肾癌及合并囊变坏死的肾癌为透明细胞癌。
透明细胞癌的影像特征与分级
透明细胞癌约占肾脏恶性肿瘤的85%，多位于肾皮质，起源于近曲小管上皮。典型强化方式为快进快出：皮髓质期强化接近肾皮质，实质期强化程度下降，强化峰值出现在皮髓质期，一般>100HU。病理基础为瘤巢间丰富的窦状血管，血管壁薄，间质成分少。皮髓质期高强化率的肾肿瘤可基本排除乳头状肾细胞癌。
Furhman分级与WHO/ISUP分级对应，影像与病理分级相关：皮髓质期强化程度与病理分级呈负相关，强化程度越低分级越高；密度或信号不均匀与分级呈负相关，分级高者易出现出血、坏死。透明细胞癌囊变时需与多房囊性肾癌鉴别，囊壁多不均匀增厚，>5mm的附壁或间隔结节是主要鉴别点。多发肾癌需警惕遗传因素如VHL综合征。
乳头状肾细胞癌的影像特征
乳头状肾细胞癌发病率10-15%，分1型和2型，中年男性多见。影像表现：T1等信号，T2低信号，DWI高信号；强化方式为乏血供、轻中度渐进强化。1型与2型鉴别：1型边界清楚、形态规则、体积小，强化均匀且弱强化（<65HU），肿瘤内少有血管影，少有淋巴结和远处转移；2型边界不清、不规则、体积较大，强化不均、部分肿瘤强化明显，50%肿瘤内可见血管影，可有淋巴结、远处转移、侵犯肾盂。
嫌色细胞癌与嗜酸细胞腺瘤的鉴别
嫌色细胞癌约占肾癌2-5%，低度恶性，好发50-60岁，起源于集合管润细胞。CT：肿块较小时密度均匀，与肾皮质比呈等或稍高密度，很少坏死出血囊变，少数钙化，轻中度强化，强化程度低于肾皮质，中央星状瘢痕及轮辐状强化发生率低，部分有假包膜。MRI：T2WI/T1WI脂肪抑制序列多呈等或稍低信号，内部均质性比例高。
嗜酸细胞腺瘤起源于远曲小管和集合管细胞，多位于肾皮质，边界清晰，部分有假包膜；平扫等或低密度，快进慢出，强化程度多低于肾皮质；中央瘢痕及瘢痕内钙化。鉴别诊断：透明细胞癌快进快出，出血囊变坏死常见，较大时浸润性生长；嫌色细胞癌鉴别较困难，皮质期强化相对较弱，瘢痕内钙化，病灶内血管出现率较高。
血管平滑肌脂肪瘤的影像特征
血管平滑肌脂肪瘤起源于肾间质，由不同比例的血管、平滑肌、脂肪构成，因成分差异影像表现不同。强化方式：病灶内厚壁血管较多者延迟期排空慢，呈快进慢出；厚壁血管较少者延迟期排空快，呈快进快出。鉴别要点：病灶内脂肪、少见假包膜（较小者）、劈裂征、肿瘤内厚壁血管。乏脂型AML影像学未见脂肪，与肾癌鉴别困难，需结合其他征象。
肾癌影像诊断小结
假包膜：透明细胞癌常见。密度：平滑肌瘤、AML（乏脂型）较高，其余多呈低密度。T2WI信号：透明细胞癌高信号；乳头状癌、嫌色细胞癌、AML、淋巴瘤、集合管癌、平滑肌瘤呈低信号。DWI信号强度：乳头状癌>嫌色细胞癌>透明细胞癌。囊变/坏死：透明细胞癌和乳头状癌更常见。脂肪/脂质：透明细胞癌、AML。强化程度：透明细胞癌>嗜酸细胞腺瘤>AML>嫌色细胞癌>乳头状癌。强化方式：快进快出见于透明细胞癌、嗜酸细胞腺瘤、AML；快进慢出见于嫌色细胞癌、AML；渐进强化见于嫌色细胞癌、乳头状癌。
