概述与临床背景
脂肪肝可见于任何年龄，多数患者无症状，少数有肝肿大、上腹部不适或肝功能异常。临床上根据有无过量饮酒史分为酒精性和非酒精性脂肪肝，后者更常见，欧美国家发病率约15%-20%。脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。
影像学检查是诊断脂肪肝的重要手段，典型表现容易识别，但不典型脂肪肝的诊断与鉴别诊断是难点。不典型脂肪肝包括局灶型脂肪肝、弥漫型脂肪肝中未受脂肪浸润的正常肝岛以及需与其他病变鉴别的不均匀脂肪肝。局灶性脂肪肝可分为五种类型：叶或段的均一病变、叶或段的结节状病变、肝门附近的病变、弥散的斑片状病变、弥漫的小结节状病变。
影像表现与典型征象
CT上脂肪肝表现为肝实质密度降低，平扫CT值低于脾脏。轻度脂肪肝肝/脾CT值比值≤1.0，中度≤0.7，重度≤0.5。课件中重度脂肪肝病例肝/脾比值低至0.33或0.26。肝脏密度降低可衬托出肝内血管呈相对高密度，血管走行正常，无受压移位。
MRI化学位移成像（同相位与反相位）是诊断脂肪肝的敏感方法。反相位图像上肝实质信号较同相位明显衰减，提示细胞内脂质沉积。快速扰相GRE序列（FSPGR）双回波成像可同时获得同相位和反相位图像，便于对比。脂肪沉积区域在反相位上信号降低，而正常肝岛信号相对较高。
局灶性脂肪肝好发于镰状韧带、肝门、胆囊窝附近，形态多呈节段形、斑片状或地图状，而非圆形或类圆形。血管穿行于病灶内，走行、粗细和分支正常，无受压移位，这是与肿瘤性病变鉴别的重要征象。
不典型脂肪肝的表现
局灶性脂肪肝可表现为叶或段的均一或结节状病变，也可位于肝门附近，呈斑片状或弥漫小结节状。这些病变在CT上呈低密度，但增强扫描无异常强化，血管走行正常。肝门附近的脂肪浸润需与肝门部肿瘤鉴别，后者常推移血管。
血管周围脂肪沉积表现为脂肪沿门静脉和肝静脉周围沉积，病因不明，可能因中心静脉周围肝细胞更易出现代谢应激而先发生脂质沉积。影像上可见血管周围低密度或信号减低环，血管本身无受压。
肝岛是弥漫性脂肪肝中未受脂肪浸润的正常肝组织，表现为低密度肝背景下的相对高密度区，常见于胆囊窝、肝门、镰状韧带附近。肝岛在增强扫描中强化程度与正常肝实质一致，无占位效应，血管穿行其中。包膜下脂肪沉积表现为肝包膜下带状脂肪密度，需与包膜下积液或出血鉴别。
鉴别诊断
局灶性脂肪肝需与肝转移瘤、肝细胞癌、血管瘤等鉴别。转移瘤常呈圆形或类圆形，增强扫描有环形强化，血管受压移位；而脂肪肝形态多不规则，呈地图状或斑片状，无异常强化，血管走行正常。课件中一例乳腺癌患者怀疑肝转移，经MRI反相位成像证实为局灶性脂肪肝。
肝岛需与肝脏富血供肿瘤鉴别，如肝细胞癌、腺瘤等。肝岛在各期增强扫描中强化程度与周围正常肝实质一致，无廓清表现，且无占位效应。血管周围脂肪沉积需与血管周围水肿或肿瘤沿血管浸润鉴别，后者常有血管狭窄或充盈缺损。
对于超声发现的低回声结节，需警惕不典型脂肪肝可能。MRI化学位移成像和增强扫描有助于明确诊断。若诊断仍困难，可考虑穿刺活检。课件中一例淋巴瘤患者，肝内病变经活检证实为淋巴瘤，提示影像鉴别困难时病理的重要性。
检查与报告要点
CT检查应测量肝脾CT值并计算肝/脾比值，用于脂肪肝的分度和疗效评估。报告需描述肝脏密度、血管走行、有无局灶性病变及好发部位。对于局灶性脂肪肝，应注明形态（节段形、斑片状、地图状等）和血管关系。
MRI推荐使用化学位移成像（同相位和反相位），必要时结合增强扫描。反相位图像上信号衰减程度可半定量评估脂肪含量。对于不典型病变，可加做肝胆特异性对比剂增强扫描，脂肪肝在肝胆期通常呈等或稍低信号，而肿瘤性病变表现不同。
随访中应注意脂肪肝的可逆性，治疗后CT值可恢复正常。课件中胰腺炎患者治疗前后CT值明显变化，激素治疗前后脂肪肝程度也可加重或减轻。报告应结合临床病史（如化疗、激素使用）提示脂肪肝的可能。
