概述与临床评估
肺内孤立性结节（SPN）指最大径不超过3cm的肺内单个类圆形病灶，需除外肺不张和肿大的淋巴结。直径超过3cm时称为肿块，多为恶性。SPN的可能疾病中，约53.9%为炎性增殖性病变（肉芽肿），28.3%为肺癌或其他原发性恶性肿瘤，6.6%为错构瘤，3.5%为转移瘤。
稳定两年以上的病变一般认为是良性，但近年来受到GGO和类癌等的质疑，故仍需每年随访。在没有既往资料比较时，典型的良性钙化是提示SPN为良性的最好方法；发现典型脂肪密度的几乎可以肯定是错构瘤。危险因素包括年龄（35岁以上，每增加10岁恶性可能性增加一倍）、吸烟、环境因素、遗传因素和基础肺部疾病。
高危CT征象解析
CT可观察SPN的大小、形状、形态、边缘、密度等特征，以及与周围支气管、血管、胸膜的关系，并通过CT值定量观察强化曲线特征，动态随访关注倍增时间。高危征象包括：深分叶、毛刺征、棘状突起、mGGO、偏心性砂粒状钙化、空泡征、空洞壁厚薄不均并见壁结节、血管集束征、脐凹征、支气管截断征、胸膜凹陷征、中等强化、倍增时间不过短或过长等。符合的越多，肺癌的概率越大。
结节的大小、形态与边缘
较小的结节更有可能为良性：小于1cm的结节约85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性，大于3cm的肿块多为恶性。三维比值（长径/短径）大于1.78的结节多为良性，大的三维比值说明病灶形状扁平，是良性特征。
分叶征指结节表面的凹陷（切迹），弦距与距长之比大于2/5为深分叶。深分叶结节以恶性多见，浅分叶和无分叶者以良性结节多见。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球亦可呈较深分叶。病理基础为结节各方向生长不均衡或受支架结构制约，代表肿瘤呈堆集式或膨胀性生长。
毛刺征是自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的针刺样结构，近结节端略粗，肺窗可见，纵隔窗消失，尤其是短细毛刺为肺癌高危征象。病理基础为肿瘤细胞沿淋巴管血管蔓延及纤维结缔组织改变。棘状突起是结节边缘的棘形突出，纵隔窗可见，肺窗可延伸为毛刺，病理成分为肿瘤浸润及间质增生，是肿瘤生长的尖端部位，可视为分叶征的一部分，同样是肺癌的重要征象。
结节的内部特征
磨玻璃密度（GGO）分为单纯性（pGGO）和混合性（mGGO）。pGGO在肺窗见磨玻璃样密度灶，纵隔窗不能显示；mGGO在肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存，实性成分在纵隔窗可见，恶性可能性更大。GGO尤其是mGGO高度提示肺癌可能。
钙化在良恶性结节中均可见，关键看形状和分布。良性钙化包括弥漫状、中央状、分层状、爆米花状，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。恶性钙化常为偏心性、无定形或砂粒状，病理基础为肿瘤包绕以前的钙化灶、退行性营养不良性钙化或原发性肿瘤钙化。注意肺转移瘤内的钙化不一定适用此规律。
脂肪密度提示良性结节，CT值约-40～-120HU，约50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度。测量脂肪需在薄层纵隔窗图像上进行，厚层图像因容积效应可能误判。支气管充气征是支气管进入结节或结节内包含支气管影，呈长条或分支状透亮影，主要见于肺癌，多为高分化腺癌，也可见于局限性机化性肺炎。空泡征是结节内1-2mm的点状低密度透亮影，见于50%的细支气管肺泡癌病例，偶可见于良性结节。
空洞较为常见，癌性空洞表现为厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均；结核空洞多近支气管、壁薄而光滑、有卫星灶；炎性空洞壁较厚，内壁光滑，可见气液面；转移瘤空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均；韦格肉芽肿空洞壁较薄，多无分叶和毛刺。
邻近组织征象与强化特点
血管集束征指结节周围血管呈非正常形态（近远端管径等粗）、非正常走行（弯曲向病灶集中）或直接与病灶相连。分为四型：I型增粗血管引向SPN，多见于恶性；II型多支血管引向SPN；III型正常血管延伸并进入SPN，良恶性均可；IV型血管稍受压或无明显变化。病理基础可能为瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏，肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管，以及肿瘤生长对穿过血管包绕所致。
脐凹征是肺部球形病灶边缘只有一个切迹，切面呈脐样凹陷，凹陷处往往有集束血管相连，是恶性肿瘤较可靠的征象。支气管截断征是支气管在病灶边缘或进入病灶后截断，管腔断端可平直、圆钝或呈锥状狭窄，支气管壁局部增厚、不对称，以病灶为中心逐渐变薄，是恶性肿瘤较可靠的征象。SPN与支气管关系分型中，I型突然截断和II型锥形变窄多见于恶性，III型走行病灶内形态自然多见于良性，IV型受压变窄良恶性均可见，V型走行病灶边缘改变不明显或稍扩张多见于恶性。
胸膜凹陷征是自结节边缘达胸膜面的线状、索条状致密影，脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影，底部在胸壁，尖向结节，线状影相连。叶间裂牵拉表现为叶间裂向病灶侧偏曲、移位，无三角影形成。病理基础为肿瘤方向牵拉脏层胸膜引起凹陷，牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成。胸膜凹陷征对周围型肺癌诊断有重要价值，结核球与炎性假瘤多表现为胸膜线样征、粘连。
动态增强对结节鉴别诊断具有重要价值，可从峰值、强化模式及动态曲线三方面评价。肺癌大多呈中等程度强化，峰值30Hu以上，且较为持久；活动性炎性结节与肺癌有重叠，但往往强化程度更高；结核瘤等良性病变多不强化或轻度强化，峰值多20Hu以下。
倍增时间与报告要点
倍增时间是指肿瘤体积或细胞体积增加1倍所需时间。类圆形病灶直径增加25%，体积约增加1倍。良性结节倍增时间小于1个月或大于16个月；恶性结节倍增时间大多为1个月到1年。不同类型肺癌倍增时间不同：小细胞癌约30天，鳞癌约90天，大细胞癌约120天，腺癌约150-180天。观察结节的生长率对定性有一定帮助。
对SPN，区分良恶性是影像检查的最重要目的。通过CT各征象分析，充分认识结节特征，更准确评价结节性质。高危征象包括大小超过3cm、深分叶、毛刺征、棘状突起、mGGO、偏心性砂粒状钙化、空泡征、空洞壁厚薄不均并见壁结节、血管集束征、脐凹征、支气管截断征、胸膜凹陷征、中等强化、倍增时间不过短或过长等，符合的越多，肺癌概率越大。
