诊断难点与临床线索
肺真菌感染的确诊困难，宿主因素、临床表现、实验室检查和影像学均存在局限。部分患者无免疫抑制背景，临床表现常被基础疾病掩盖，G试验和GM试验假阳性、假阴性率高，痰等合格标本获取不易，危重患者难以耐受侵入性检查，继发感染常为双重或复合菌感染，CT表现多无特征性。
临床信息对鉴别诊断至关重要。免疫屏障破坏见于恶性肿瘤化疗、器官移植免疫抑制、糖尿病、皮质激素应用、粒细胞缺乏、艾滋病等；解剖屏障破坏见于机械通气、深静脉置管、肠外营养、留置导尿管、手术、创伤等。症状以发热、咳嗽、咳痰、憋喘为主，实验室可见痰或灌洗液涂片/培养阳性、G试验或GM试验阳性、白细胞及中性粒细胞降低。
影像诊断不能仅凭图像，需结合准确的背景、症状和实验室指标。临床医生应提供充分的临床资料，影像科医生发现信息不全时应主动询问病史、索要化验单，以给出倾向性诊断。
特异性CT征象
空洞内曲霉菌球表现为肺空洞或空腔内的球形软组织密度灶，也可呈不光整块状。球形病灶与洞壁之间见弧形空隙，称为空气半月征，或呈环形裂隙。球形病灶多可滚动，变换体位时滚动至重力位，也有不动者。增强扫描球形病灶不强化。
悬球征指空洞内悬浮的结节，洞丝征指空洞内菌丝状结构。ABPA的指套征表现为中心性支气管扩张，累及段及亚段支气管，外周少累及；扩张的支气管内填塞大量粘液栓，呈管样或分支状，增强扫描粘液栓不强化。由于支气管常不与扫描平面平行，圆形、椭圆形、蝌蚪状或葡萄串状更常见。粘液排出后留有扩张的支气管，部分可逐渐恢复。
晕征虽非真菌特有，但在免疫抑制背景下，带晕的结节或肿块高度提示血管侵袭性肺真菌感染。病理基础为真菌丝侵入并阻塞小肺动脉，形成出血坏死性小结节，常见于曲霉菌等。晕征并不都可靠，需结合临床：发热咳嗽者倾向真菌，无症状者需警惕肺癌，曾发热者可能为炎性假瘤。
提示真菌的CT表现：多灶、多形、多变
肺真菌感染的CT表现复杂，但多灶、多形、多变是其特点。多灶指多个病灶、多部位病灶；多形指多种形态病灶同时存在，如树芽征、结节、空洞、磨玻璃灶、实变等并存；多变指病灶形态变化迅速。
多灶可表现为多发结节灶伴晕征，或多发空洞伴晕征、内有结节，或多发空洞内有絮状内容物。多形常见树芽征、结节、空洞、磨玻璃灶、实变等并存。
晕征在病程早期发生率高，随之减少。研究显示肺真菌感染晕征的出现率在第1、4、8、16天分别为87.5%、62.5%、37.0%、17.5%，中位持续时间5天（1～30天）。抗炎治疗下树芽征可迅速加重，短期出现结节和空洞。抗真菌有效但CT表现可加重：病灶在初次检查后1～2周随访时大小和数目可能增加，即使大剂量抗真菌治疗中也可见类似变化，可能与骨髓恢复和免疫重建相关。疗效评价应以临床表现为主，尽管CT加重但症状减轻即有效，应坚持治疗。随着病程发展，结节内出现空洞和空气新月征一般意味着好转。
与肺结核的鉴别
临床信息有助于鉴别。结核患者免疫功能多正常或轻度下降，真菌患者多有免疫屏障和/或解剖屏障破坏背景。结核症状为低热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、乏力、消瘦等；真菌以发热、咳嗽、咳痰、喘为主。实验室检查结核依靠痰涂片及培养、T-SPOT、TB-DNA、OT试验等；真菌依靠标本镜检及培养、G试验、GM试验等。
结节鉴别：结核多发结节病理以增殖为主，可伴渗出、坏死，边缘多清晰，一般无晕征；血行播散时数量多、结节小，急性者呈三均匀；支气管播散呈簇状分布的树芽征及结节灶。真菌结节病理为梗死、出血，周围常见晕征，结节内常伴空洞；播散病灶无簇状分布，数量较少，大小不等；较大病灶为梗死实变区，内可见空气支气管征。
空洞鉴别：结核空洞由增殖结节内部干酪样坏死排出形成，形成缓慢，外壁清晰，内壁光滑，洞内较干净。真菌空洞病理为梗死排出、原有支气管腔或寄居空洞，影像上洞周不清（晕征），可迅速形成空洞；气道侵袭性者有些洞实为受侵支气管断面；空洞内可见悬浮结节（悬球征）、絮状菌丝（洞丝征）。结核干酪性肺炎的虫蚀样空洞较光整，真菌空洞内有结节、絮状物。需注意结核空洞内缺乏正常免疫能力，易合并真菌感染，可见真菌球等内容物。
与其他肺感染的鉴别
临床鉴别：细菌、病毒等感染免疫功能多正常或轻度下降，真菌多有免疫屏障和/或解剖屏障破坏背景。症状多难以鉴别，痰色仅有参考价值。血象方面，细菌感染多升高，病毒感染多正常，真菌多降低或正常，合并细菌感染时可偏高。
病理特点：细菌感染病变主要在肺实质，表现为大叶或小叶性肺炎，肺泡和细支气管内充满炎性分泌物，渗出、实变、化脓、空洞等；病毒感染主要发生在肺间质，表现为间质性肺炎，肺泡壁增厚，肺泡腔仅有轻度炎性改变；真菌感染为血管侵袭性（梗死、出血）或气道侵袭性（各级气道损害及继发改变）。
影像鉴别：细菌感染表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎，磨玻璃灶、实变、脓性空洞；病毒感染为多发弥漫性磨玻璃灶、间质性改变；真菌感染为晕征、空洞、结节、实变，多灶、多形、多变提示真菌可能。真菌较大梗死实变区与细菌性大叶性肺炎实变难以鉴别，临床症状和实验室检查有较大帮助。真菌侵袭气道亦形成树芽征与结节，与细菌感染鉴别困难，血象有较大帮助。真菌空洞与细菌脓肿空洞较易鉴别，空洞内气液平提示细菌感染，空洞内絮状物提示真菌，血象也有帮助。与病毒感染鉴别较困难，累及间质多提示病毒感染，磨玻璃灶内有结节、小空洞多提示真菌感染。
