肺真菌病概述
肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，主要指支气管和肺的真菌性炎症或相关病变，广义上可包括胸膜甚至纵隔。真菌性肺炎（或支气管炎）是真菌感染引起的以肺部（或支气管）炎症为主的疾病，是肺真菌病的一种类型。侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害；播散性肺真菌病则指侵袭性肺真菌病扩散累及肺外器官或发生真菌血症。
致病性真菌包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等，多呈地区性流行（南北美洲）。条件致病性真菌包括曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属、肺孢子菌等，免疫正常时可定植于人体与外界相通的腔道内，当解剖屏障或免疫屏障受损时可发生感染。
流行病学上，由于人口老龄化、COPD、糖尿病、肿瘤化疗、器官移植、广谱抗生素及激素应用、免疫抑制剂应用和侵入性诊疗技术的开展，肺真菌病发病率逐年上升。临床特点为两高（院内感染率高、死亡率高）、两低（临床诊断率低、实验室诊断率低）、一快（病情恶化快）。真菌感染的一般规律为：屏障破坏（解剖屏障如机械通气、广谱抗生素、深静脉置管等；免疫屏障如恶性肿瘤化疗、器官移植、糖尿病、激素应用、粒减、AIDS等）导致定植真菌大量繁殖而感染。无免疫缺陷、无基础疾病者亦可感染真菌。
影像学诊断真菌病较困难，其病理基础包含过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、梗死、出血、坏死等，较为复杂。除典型的曲霉菌病外，大多数肺真菌病在影像学上缺乏特征性表现，CT可表现为斑片状病灶、实变、结节及肿块、空洞等，多呈多态性、弥漫性分布。影像学往往用于明确病变范围及观察动态变化，在特定临床背景下提出肺真菌感染的可能性，确诊仍需组织病理学检查。
肺曲霉菌病总论
肺曲霉菌感染的比例逐年上升，渐成为侵袭性真菌感染的主体。确诊病例或尸解中发现侵袭性曲霉菌病超过侵袭性念珠菌病，已成为最重要的致死性真菌感染（未能诊断和治疗病死率100%，有效药物治疗病死率仍高达40%～65%）。同一个体内可发生两种及以上的真菌感染（往往包含曲霉菌），耐药菌株有增加趋势（特别是黄曲霉对两性霉素B耐药）。
根据宿主免疫反应及疾病的表现形式，肺曲霉菌病分为：曲霉菌球（寄生性或非侵袭性）、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、慢性坏死性曲霉菌病（CNPA，半侵袭性，累及支气管/肺实质）、侵袭性肺曲霉菌病（IPA，气道侵袭性或血管侵袭性）。免疫状态大致决定类型：免疫正常者多为曲霉菌球；免疫超敏者发生ABPA；免疫轻度抑制者发生CNPA；免疫重度抑制者发生IPA。
曲霉菌球的CT表现
曲霉菌球多发生于免疫正常的患者，为寄生性、非侵袭性感染，患者通常无症状，偶见咯血。易患因素为肺部有空洞、空腔、囊性基础病变，如慢性空洞型肺结核、支气管扩张症、囊性肺纤维化及手术残腔等。霉菌球由曲霉菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成，呈球状，多可滚动。
CT表现为肺空洞或空腔内的球形软组织密度灶，亦可呈不光整块状。球形病灶与壁之间见弧形空隙，称“空气半月征”，或呈环形裂隙。球形病灶多可活动，变换体位时滚动于重力位，亦有不活动者。增强扫描，球形病灶不强化。这些特征有助于与空洞内血凝块、肺癌空洞等鉴别。
变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
ABPA的病因是机体对曲霉菌的复杂高敏反应。气道内曲霉菌增殖产生持续抗原，机体释放IgE和IgG（I型超敏反应），免疫复合物和炎症细胞沉积于支气管黏膜，产生坏死及嗜酸粒细胞浸润（III型超敏反应）。邻近支气管壁纤维化及慢性炎症，黏液分泌过多及纤毛功能异常导致黏液栓，张力大，段及亚段支气管被“撑开”（中心性支气管扩张）。富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿可累及细支气管，并伴嗜酸性粒细胞性肺炎。
CT表现：中心性支气管扩张，累及段及亚段支气管，外周部少累及。“指套征”为扩张的支气管内填塞大量黏液栓而呈管样或分支状，典型者似指套，但由于支气管常不与扫描平面平行，圆形、椭圆形、蝌蚪状或葡萄串状更为常见。因曲霉菌浓集草酸钙引起黏液内钙盐沉积，约25～30%的患者黏液栓密度较高，CT值可高于100HU，高度提示ABPA。若黏液排出则留有扩张的支气管，与普通支气管扩张不同的是，治疗及时、病程较早的ABPA的黏液栓消失后，支扩可逐渐恢复正常。非干酪性肉芽肿可位于细支气管，伴周围炎，呈“树芽征”。因继发气体潴留，可有“马赛克征”。游走性或持续性肺部浸润及实变。
诊断标准（2008年美国感染学会曲霉菌病诊治指南）：主要条件和次要条件各符合2条以上即可诊断。主要条件：发作性哮喘；外周血嗜酸粒细胞增多；曲霉抗原皮试速发阳性；血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；血清总IgE升高；游走性或固定性肺部浸润影；中心性支气管扩张。次要条件：痰标本多次检出曲霉菌；咳褐色痰栓史；血清抗曲霉菌特异性IgE升高；曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性。
慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）
CNPA又称半侵袭性肺曲霉菌病，常发生于轻度免疫抑制患者，包括慢性消耗性疾病、高龄、饮酒、营养不良、糖尿病、长期糖皮质激素治疗、放疗及肺部基础病（囊性纤维化、慢阻肺、非活动性肺结核、尘肺及结节病等）。临床表现隐匿，包括慢性咳嗽、咳痰、发热及非特异性症状，约15%患者可有咯血，表现为慢性支气管炎及反复轻度咯血；GM试验阳性相对少见。病理特点为局部肺组织侵袭、组织坏死、肉芽肿形成或纤维包裹的出血坏死。
CT表现：单侧或双侧类圆形的肺段实变，伴或不伴空洞及相邻胸膜增厚，可为多发结节密度增高灶，也可发展为空洞内曲霉球，伴空洞周围肺组织损害，进展慢（数月或数年）。曲霉菌性坏死性支气管炎时，支气管内见团块、阻塞性肺炎、肺不张等。与结核表现相似，多不易鉴别。肺实变伴空洞形成为本病最常见表现；洞内发现丝状、絮状、海绵状改变为本病特征性表现；洞周出现新实变、蜂窝及胸腔积液提示病变进展。
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）
IPA是最常见的机遇性肺部真菌感染，“经典”者见于中性粒细胞绝对计数低于0.5×10^9/L的重度免疫抑制患者，如血液系统恶性肿瘤及异基因骨髓干细胞移植后的持续性粒细胞缺乏者。近年轻度免疫抑制者（长期应用糖皮质激素、抗生素的COPD患者、糖尿病患者、营养不良、实体器官移植等）有上升趋势，甚至无基础疾病者亦可发生。有统计称当前COPD、糖尿病合并IPA的数量已超过经典血液系统疾病者。IPA已成为COPD等病人病情加重、死亡的重要原因。感染途径为吸入真菌孢子至远端气道及肺实质，孢子发育成熟形成菌丝，侵入肺血管、气道，导致肺动脉栓塞、出血、肺坏死等。约25-50%患者可播散至全身多系统。根据主要侵袭部位分为血管侵袭性和气道侵袭性。
血管侵袭性肺曲霉菌病（急性侵袭性）的病理改变为曲霉菌侵袭肺血管导致血管阻塞，引起肺组织凝固性坏死和病灶周围急性出血。最具特征性的CT表现为“晕征”，即围绕在肿块或结节周围的密度更低的磨玻璃灶，边界模糊。晕征虽非真菌特有，但在免疫抑制病史患者中发现带晕的结节或肿块时，高度提示血管侵袭性肺曲霉菌病，其病理基础为梗死区周围出血，可伴水肿。
病理改变对应CT表现：①菌丝侵入并阻塞小肺动脉时，形成出血坏死性小结节，典型者CT表现为有“晕征”的小结节影，多位于肺外周。②菌丝阻塞中等肺动脉时，形成出血梗死灶，CT表现为以胸膜为基底的楔形实变影，伴“空气支气管征”，亦可见“晕征”。③梗死肺组织液化、收缩，病灶内出现“空气半月征”，治疗后出现此特征提示好转。动态变化特征：早期出现胸膜下密度增高结节、实变影；几天后病灶周围出现“晕征”；2周左右肺实变区液化坏死，出现空洞或“空气半月征”。次要特征包括影像学出现新的肺部浸润影、持续发热4天常规抗菌治疗无效、多种影像表现并存。
气道侵袭性肺曲霉菌病较血管侵袭性少见，多发生于严重中性粒细胞减少症及AIDS患者，ICU患者亦易合并。病理改变为曲霉侵入支气管壁全层并可在管腔内形成栓子，引起广泛炎症反应，导致管壁破坏和管腔阻塞。怀疑气道侵袭性时纤支镜检查十分必要，可见气道内假膜、溃疡和坏死，也是获取标本的重要手段。根据侵袭部位分为：气管支气管炎型，CT可正常或偶尔气管支气管壁增厚；细支气管炎型，表现为小叶中央性结节和线状分支或结节样密度增高区，即“树芽征”，小叶中央性结节分布不均；支气管肺炎型，导致明显的支气管周围渗出、实变，实变偶成叶性分布，多与普通支气管肺炎难以鉴别。
肺念珠菌病与肺隐球菌病
肺念珠菌病：念珠菌是人体正常菌群之一，健康人群定植率约8%，住院患者可高达20%以上。痰标本中分离率最高，但不能作为肺部念珠菌感染的诊断依据。肺念珠菌感染是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染，可伴全身播散，通过吸入及血液播散入肺。病理改变包括炎性肉芽肿、纤维组织增生、肺出血性梗死、肺泡内炎性渗出等。影像表现难以与其他真菌感染鉴别，甚至难以与普通细菌病毒感染鉴别。根据分布特点分为血行分布和气道分布两型：血行分布者病变沿血管分布，结节或实变，有“晕征”，较少形成空洞；气道分布者病变沿支气管分布，呈支气管肺炎表现，支气管管壁增厚，肺内斑片或较实病灶，无特异性。
肺隐球菌病：临床表现不典型，症状可轻可重，肺外更常侵犯神经系统。影像表现不典型，易误诊。诊断主要依靠病理检查（手术、经皮肺穿刺、纤支镜活检等标本）和病原学涂片及培养，胶乳凝集试验检测荚膜多糖抗原对早期诊断有一定意义。CT表现可分为：孤立性肉芽肿型，肺内孤立性结节，境界较清，部分边缘欠规整，可有晕，多位于下叶胸膜下；多发性肉芽肿型，多发结节，部分边界欠清，有渗出及少量实变区，靠近胸膜；肺炎型，胸膜下结节、渗出、实变，可见胸膜粘连征，与一般肺炎表现相似。
