胆管扩张的系统分析思路
发现胆管扩张时，首先确认是否真性扩张：不能仅凭测量值，需结合临床与检验结果。胆总管直径6-9mm需结合临床，大于10mm视为异常；正常管径不能排除疾病，管壁增厚、结节或充盈缺损均为异常。
确定扩张后判断有无梗阻：黄疸和实验室异常提示梗阻，影像上梗阻征象包括梗阻性肿块或结石、肝脏灌注异常、胆管管径突然变化。梗阻部位根据管径突然变化点判断。
胆管扩张分为梗阻性与非梗阻性：梗阻性常见结石、良恶性狭窄、外压性病变；非梗阻性包括胆管囊肿、Caroli病、原发性硬化性胆管炎等。
先天性胆道闭锁与胆管解剖变异
先天性胆道闭锁因胚胎期胆系腔化不全，胆道被纤维条索替代。Ⅲ型肝门部闭锁占90%，不可矫正，需肝移植；Ⅰ型总胆管闭锁（5%）和Ⅱ型肝总管闭锁（2%）可矫正。影像可见三角形纤维包块、纤维性肝管等。
胆管解剖变异常见右后支胆管汇入异常：Ⅰ型为典型解剖；Ⅱ型右后支汇入分叉部；ⅢA型汇入左肝管；ⅢB型汇入肝总管后方；Ⅳ型汇入肝总管。术前识别变异可避免胆管损伤。
胆胰管汇合类型：Ⅰ型共同管被Oddi括约肌包绕；Ⅱ型未汇合但分别被括约肌包绕；Ⅲ型异常胆胰管连接（AJPBDs），共同管长且未被括约肌包绕，与胆管囊肿和胆管癌相关。
胆管结石与充盈缺损
胆管结石是胆道最常见的充盈缺损，可原发或继发，常合并感染。CT对胆总管结石敏感性不超过75%，对钙化或含气结石敏感，胆固醇结石可能漏诊；薄层重建可提高敏感性。MRCP敏感性和特异性高。
结石导致胆管扩张，CT重建可显示扩张胆管和结石。结石在CT上呈高密度，MRCP上表现为充盈缺损。胆管壁可水肿强化。
鉴别诊断包括肿瘤、血凝块、胆泥等。结石多呈圆形或卵圆形，边缘光滑，位于胆管腔内，增强无强化；肿瘤形态不规则，增强有强化。
胆管囊肿与Caroli病
胆管囊肿（胆管扩张症）因先天性胆管壁发育不良和远端梗阻所致，多见于女性儿童，表现为腹痛、黄疸、腹部肿块。超声是筛查手段，CT评估解剖和并发症，MRCP是诊断金标准。可并发结石、胆管炎、胰腺炎和癌变。
Todani分型：Ⅰ型胆总管囊状或梭状扩张（最常见）；Ⅱ型胆总管憩室；Ⅲ型胆总管末端囊肿；Ⅳa型肝内外多发囊状扩张；Ⅳb型仅肝外多发；Ⅴ型肝内囊状扩张（Caroli病）。
Caroli病表现为肝内胆管囊状扩张，与胆管相通，囊内可见强化的小圆点（中心点征），为伴行门静脉分支。Ⅰ型伴胆管炎和结石，无肝硬化；Ⅱ型以末梢胆管扩张为主，伴肝硬化或门脉高压（Caroli综合征）。鉴别多囊肝（不与胆管相通）、胆管错构瘤（实性部分强化）、PSC（无囊状扩张）。
梗阻性胆管扩张的鉴别诊断
梗阻性胆管扩张需鉴别腔内病变（结石、肿块）和腔外压迫（肿大淋巴结、肿瘤）。良性狭窄多光滑、向心性、短节段；恶性狭窄多偏心性、长节段、有肿块，可伴双管征。
急性胆管炎CT表现为胆管扩张不规则、管壁增厚强化、胆管内积气、肝内小脓肿，结石呈牛眼征。临床有Charcot三联征。鉴别原发性硬化性胆管炎（串珠样狭窄）、复发性化脓性胆管炎（结石并扩张）、化疗后胆管炎（病史）。
复发性化脓性胆管炎又称东方胆管炎，多发性胆色素结石导致胆管狭窄和扩张，反复感染。CT见胆管结石（高密度或等密度）、胆管壁强化、肝内脓肿。诊断线索为肝内外胆管结石并扩张，无胆囊结石。鉴别硬化性胆管炎（胆总管弥漫增厚、结石远离狭窄）、胆管癌（肿块延迟强化）。
