囊性病变的诊断流程与分类
面对胰腺囊性病变，首先区分假性囊肿与囊性肿瘤。假性囊肿多有胰腺炎病史，囊内可见碎屑；囊性肿瘤则需进一步评估囊的大小、数目及与胰管的关系。
关键鉴别点是囊性肿块是否与胰管相通。相通者主要考虑导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），包括主胰管型和分支胰管型；不相通者再根据囊的大小分为小囊型（囊直径小于2cm）和大囊型（囊直径大于2cm）。小囊型多见于浆液性囊腺瘤，大囊型多见于粘液性囊腺瘤。
胰腺囊性肿瘤相对少见，约占胰腺囊性病变的10%、胰腺肿瘤的1%。其中浆液性囊腺瘤为良性，粘液性囊腺瘤、IPMN和实性假乳头状瘤均属恶性或潜在恶性，诊断时需警惕。
浆液性囊腺瘤（SCA）
SCA多见于女性，平均年龄63岁，常为单发，可发生于胰腺任何部位，胰头占42%、体尾部占48%。肿瘤由多个小囊组成，囊直径一般小于2cm，呈蜂窝样或海绵样，囊内充满清亮液体，囊壁衬以单层扁平或立方上皮，无异形性。
平扫表现为圆形或卵圆形肿块，边界清楚或欠清，密度从水样到软组织密度不等；增强后囊壁及间隔强化，形成蜂窝样改变，有时囊壁仅在增强扫描显示清楚。约10%的病变中央可见星芒状瘢痕并钙化，是特征性征象。根据囊的形态可分为微囊型（囊数>6个，直径<2cm）、大囊型（囊直径>2cm）、混合型和实性型。
诊断要点：边界清楚、分叶状小囊（蜂窝样），从中心瘢痕发出的薄分隔（可伴钙化），囊直径<20mm，与主胰管无相通。需与粘液性囊腺瘤鉴别，后者囊更大、不与胰管相通但位于体尾部，且囊壁较厚。
粘液性囊腺瘤（MCN）
MCN好发于女性，平均年龄55岁，多位于胰体尾部，肿瘤直径2~30cm，平均6~10cm。切面呈大单囊或几个大囊（直径>2cm），囊壁厚，局部可见乳头状突起，囊内充满粘稠液体，囊壁衬以高柱状粘液上皮，可伴不典型增生或癌变。
平扫表现为圆形或卵圆形、边缘光滑的囊性肿块，囊内CT值接近水；囊壁、间隔线样钙化或内容物不定形钙化为特征，10~25%可见外周蛋壳样钙化。增强后囊壁及间隔强化，囊壁增厚、结节状突起、囊内出现明显实性成分、邻近器官受侵或转移均提示恶性。
诊断线索：胰腺多房囊性肿块，分隔强化，位于体尾部，不与胰管交通，中年女性多见。与SCA鉴别：SCA囊小（<2cm）、呈蜂窝样、可有中心星芒状瘢痕；MCN囊大（>2cm）、囊壁厚、可有蛋壳样钙化。与IPMN鉴别：IPMN与胰管相通，而MCN不相通。
导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）
IPMN好发于老年人，60~80岁多见，男女比例约1:1，具有潜在恶性。病理为胰管内分泌粘蛋白的上皮细胞乳头状增生，导致胰管扩张。按部位分为主胰管型、分支胰管型和混合型。
主胰管型表现为主胰管弥漫性扩张，可伴胰腺实质萎缩，有时可见导管内钙化；分支胰管型常见于钩突，呈分叶状多房囊性肿块，簇状分布，周围可见胰管扩张，薄层扫描囊样肿块实为扩张胰管断面；混合型兼有两者。薄层观察十二指肠乳头膨大突入肠腔、主胰管与囊性肿块交通管道>3mm、囊内乳头状突起≥3mm均提示IPMN。
诊断线索：增强扫描胰头及钩突多囊病变与主胰管交通；分支胰管型位于钩突及主胰管，主胰管型位于胰体尾部；部分或广泛胰管扩张，扩张胰管内可见强化壁结节或乳头状突起；MRI示主胰管内充盈缺损。与假性囊肿鉴别：假性囊肿有胰腺炎病史，通常不与胰管相通或相通但无壁结节。
实性假乳头状瘤（SPTN）
SPTN好发于年轻女性，男女比例约1:13，常表现为上腹部肿块或疼痛，也可无症状，生化检查多正常。肿瘤多位于胰头或胰尾，直径2~25cm，平均9~10cm，有纤维包膜，切面呈囊实性，可伴出血坏死。
影像表现：胰头胰尾多见，胰尾更多；圆形、卵圆形或分叶状肿块，膨胀性生长，与正常胰腺分界清楚；体积较大，直径多在5cm以上；密度以囊实性混杂为主，也可囊性或实性为主，瘤内出血常见；增强后边缘强化，实性部分渐进性强化，强化程度略低于正常胰腺，包膜强化较明显；钙化常见，形态多样（环形、蛋壳样、点状或无定型）。
诊断要点：青年女性，胰腺边缘外生性生长，囊实性肿块，钙化和出血常见，富血供，实性部分渐进性强化，包膜强化明显。与粘液性囊腺瘤鉴别：后者多见于中年女性，位于体尾部，囊大壁厚，无渐进性强化；与神经内分泌肿瘤鉴别：后者明显强化，无囊实性混杂和包膜。
实性肿瘤的鉴别与分期
胰腺实性肿瘤按强化程度分为低强化和明显强化两类。低强化肿瘤包括导管腺癌、转移瘤、淋巴瘤；明显强化肿瘤包括腺泡细胞癌、神经内分泌肿瘤等。
导管腺癌平扫呈低密度肿块，无出血、钙化少见，胰腺轮廓异常，胰管扩张；增强扫描无强化或轻度不均匀强化，可侵犯周围血管（SMV包绕>1/2）、远处转移。淋巴瘤表现为胰腺弥漫增大或局限性肿块，密度稍低均匀，T1WI信号低于正常胰腺，T2WI略高，增强乏血供，罕有坏死、出血或钙化，可伴腹膜后淋巴结肿大。神经内分泌肿瘤多数小于2cm，密度类似正常胰腺，增强早期明显持续强化，20%出现钙化，恶性者可发现肝或淋巴结转移。
AJCC第8版TNM分期将T1细分为T1a（≤0.5cm）、T1b（>0.5cm且<1cm）、T1c（≥1cm且≤2cm）；T4期取消“不可切除”描述，改为侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和/或肝总动脉。N分期分为N0、N1（1~3枚淋巴结转移）、N2（≥4枚）。影像学判断淋巴结转移需注意肿大、形态不规则、中心坏死及不均匀强化。
