颅内结核的影像学表现
颅内结核是结核杆菌经血行播散至脑实质或脑膜形成的肉芽肿，70%患者无活动性肺结核。临床表现包括发热、脑膜刺激征、颅高压及局灶性神经功能缺损。确诊依赖脑脊液找到结核杆菌，但成功率不高，MRI在诊断中具有重要价值。
结核性脑膜炎最常累及颅底脑膜，脑膜均匀增厚，常伴脑积水，一般看不到明显结节。脑实质结核根据强化分为实性强化病灶和环形强化病灶，可单发或多发，多发者可呈簇状分布。实性病灶包括粟粒（3mm以下）、结节（3-10mm）和结核瘤（10mm以上），呈长T1等长T2信号，DWI一般无弥散受限。环形强化病灶内部干酪样坏死呈特征性短T2信号，无弥散受限；结核脓肿少见，内部弥散受限。慢性结核可出现钙化。
结核瘤的典型征象与鉴别
典型结核性肉芽肿在T2WI上中心呈低信号，边缘高信号；T1WI上中心等或稍高信号，边缘低信号；FLAIR上中心低信号，边缘高信号更明显。增强扫描呈厚壁环形强化，壁的厚度取决于干酪样坏死的程度，DWI上病变弥散受限不明显。
比较T2WI中心低信号与增强后不强化区域的范围有助于鉴别诊断。结核瘤需与胶质瘤、转移瘤、化脓性脓肿等鉴别。化脓性脓肿壁较薄且均匀，DWI上脓腔明显弥散受限；而结核瘤中心干酪样坏死无弥散受限，壁厚且可能不规则。
隐球菌感染的特征性影像
隐球菌感染是最常见的中枢神经系统真菌感染，免疫缺陷人群多见，也可见于免疫正常者，多有鸽子接触史。起病隐匿，可引起脑膜炎或脑炎症状。临床特点为颅内压增高和脑脊液糖减低较其他感染明显，墨汁染色阳性。
特征性影像为肥皂泡样改变，即隐球菌胶状假性囊肿，由扩大的血管周围间隙融合而成，直径>5mm，单发或多发，可聚集成簇。MRI表现为T1低信号，T2高信号伴外周环状低信号，低信号环可能为囊壁高铁血红蛋白或激活的巨噬细胞产生的自由基。假性囊肿无血管结构，边界清楚，多无强化或片状强化，部分可有弥散受限，与隐球菌产生酸性粘多糖及高蛋白含量、高粘稠度有关。大的假性囊肿可演变为脓肿，出现强化和弥散受限。增强后囊肿内部可有造影剂充填。
真菌性脓肿的鉴别要点
真菌性脓肿壁易向腔内形成突起，DWI上壁显示为厚薄不均，与菌丝增殖有关。增强后病变显示为薄壁环形强化，大部分弥散受限区域无强化。脓肿壁弥散受限，脓肿中心弥散不受限，提示坏死而非化脓。SWI表现低信号厚环，与出血相关。
真菌性脓肿多继发于免疫缺陷患者，基本为低灌注。这些特点区别于化脓性脓肿，后者壁薄且均匀，脓腔明显弥散受限。隐球菌感染也可表现为肉芽肿，需与结核瘤、细菌性脓肿鉴别，结合临床和脑脊液检查。
诊断思路与检查要点
中枢神经系统感染性病变诊断需一看临床情况，了解个人生活史；二看脑脊液生化，了解白细胞、葡萄糖及蛋白数量；三看MR征象，寻找特殊征象，尽量DWI+增强。
怀疑感染性病变一定要做增强扫描，仔细观察MR细节有助于辨别肿瘤与非肿瘤性病变。感染性病变一般为急性或亚急性起病，不典型时需借助脑脊液生化协助诊断。隐球菌感染脑脊液墨汁染色阳性，但多次检查可能阴性，需重复腰穿。
